合肥市肥東縣店埠鎮老街社區龍泉中路北側監管局東側*號住宅樓***室招租(三次)公告
| 項目名稱 |
合肥市肥東縣店埠鎮老街社區龍泉中路北側監管局東側*號住宅樓***室招租(三次) |
| 項目編號 |
************** |
| 委托方 |
安徽省合肥市肥東縣店埠鎮老街社區居民委員會 |
| 委托方承諾 |
委托方承諾本次出租行為已履行了必要的審批程序，并保證本公告的內容不存在任何重大遺漏、虛假陳述或嚴重誤導性，并對其內容的真實性、完整性和準確性負責。 |
| 交易監督部門 |
肥東縣發展和改革委員會 聯系電話：****-******** |
| 公告、 競價期限 |
*.公告期：****年**月**日*:**始至****年*月*日**:**止。 *.網絡連續競價自由報價期：****年**月**日*:**始至****年*月*日**:**止，自由報價期滿進入延時競價期，延時競價周期為***秒。 |
| 一、出租標的情況 |
| 出租標的 |
所在層數 |
結構 |
建筑面積(㎡) |
租期(年) |
租金底價(萬元/年) |
交易保證金(萬元) |
| 肥市肥東縣店埠鎮老街社區龍泉中路北側監管局東側*號住宅樓***室 |
第*-*層 |
鋼混 |
約***.** |
* |
**.* |
*.* |
| *.標的坐落位置：合肥市肥東縣店埠鎮老街社區龍泉中路北側監管局東側*號住宅樓***室(徐傳遞眼鏡店隔壁)。 *.標的權屬情況：該標的有不動產權證書。標的無權屬糾紛，委托方將提供該處標的的權屬證明或租賃證明，方便承租人辦理相關證照。 *.標的其他情況： 水分戶及使用情況：能使用 電分戶及使用情況：能使用 燃氣分戶及使用情況：無 消防網管、消防驗收情況：未驗收 瑕疵說明：實際情況以意向承租人實地踏勘為準 空置/未清空情況：已清空 其他需意向承租人注意的情況：無 *.本公告標的的位置圖及現場圖已經以附件形式上傳，請意向承租人自行查閱公告中相關附件。圖片僅供參考，實際情況以意向承租人實地踏勘為準。 |
| 房屋租賃用途要求 |
*.租賃房屋的租賃用途為辦公、醫療服務、文體活動、商用。 *.承租人使用上述房屋須符合相關法律法規要求，如由此造成承租人不能按預想的方案使用房屋并導致租賃合同不能履約的，責任由承租人承擔。 |
| 租金及履約保證金支付 |
*.租金每**個月支付一次，每年遞增*%，即第一年租金為成交價，第二年租金在第一年租金的基礎上遞增*%，第三年租金在第二年租金的基礎上遞增*%，第四年租金在第三年租金的基礎上遞增*%，第五年租金在第四年租金的基礎上遞增*%。先支付后使用，本項目給予免租金裝修期，為租期外*個月。首年租金費用在合同簽訂*日付清，剩余年度租金費用需于下一使用周期前*日支付。 *.履約保證金為首年前*個月實際租金之和，成交人應在合同簽訂之日起**個工作日內向委托方提交履約保證金。 |
| 二、對意向承租人資格的要求 |
| *.凡依法設立、有效存續的境內企事業法人、其他組織和具有完全民事行為能力的自然人，且未被合肥市及其所轄縣(市)、區(開發區)公共資源交易監督管理部門記不良行為記錄的，或被記不良行為記錄(以公布日期為準)，但同時符合下列情形的方可參與項目登記及競價： (*)公告截止日前(含當日)*個月內記分累計未滿**分的； (*)公告截止日前(含當日)**個月內記分累計未滿**分的； (*)公告截止日前(含當日)**個月內記分累計未滿**分的； (*)公告截止日前(含當日)**個月內記分累計未滿**分的。 *.本項目不接受聯合體參與。 |
| 三、承租條件 |
| *.意向承租人應在本公告期截止前現場踏勘出租標的，并就出租標的相關情況主動向委托方咨詢，自行了解使用該房屋可能涉及的相關法律法規及市政規定；完成登記的意向承租人都視同已實地踏勘出租標的，確認了標的位置、范圍、面積和現狀等并認可租賃要求，自愿承擔因上述原因導致的一切后果和法律責任。 *.公告所列示的標的建筑面積僅作參考，不作為確定房屋租金的依據，最終以標的實際面積為準。標的實際面積與本公告所列示建筑面積不符的，不調整成交價格。出租面積之外的建筑物、附屬物(如道路、綠化、空地、停車場等)均不在出租范圍內，委托方不提供任何承諾及服務。 *.承租人在租賃合同履約期限內，不得轉租。 *.租賃期內，承租人負責租賃房屋的日常安全管理工作并承擔租賃房屋發生的水、電、燃氣、通訊(網絡)、垃圾清運、物業管理、停車等相關費用。 *.租賃期內，承租人對租賃房屋進行裝修、裝潢時，裝修、裝潢方案須經委托方書面同意，且裝修、裝潢不得改動或破壞房屋結構。如擅自改動或破壞房屋結構，承租人應立即恢復原狀，給委托方或第三人造成的損失應由承租人承擔賠償責任。租賃房屋的裝修、裝潢費用及租期內房屋的維修費用全部由承租人自行承擔。 *.租賃期內，承租人不得以任何理由要求減免租金。如因法律法規及市政規定需要拆除或改造租賃房屋而導致合同解除的，租金按照實際租賃時間計算，不足整月的按實際天數計算，多退少補。 *.《房屋租賃合同》期滿或終止時，承租人投入的裝修、裝潢部分無償歸委托方所有和使用，并將租賃房屋在合同終止后**日內交還委托方，且不得提出任何補償要求。 *.承租人應在《成交確認書》發出之日起**日內與委托方簽訂租賃合同。逾期不與委托方簽訂合同的，委托方有權取消其成交資格，并報交易監督管理部門調查處理。 *.其他未盡事宜詳見本公告附件《房屋租賃合同》。 |
| 四、承租人確定方式 |
| 本項目采取“網絡連續競價，最高報價者得”的方式確定承租人，最終成交結果以結果公告為準。 注：最高報價是指不低于公告底價的最高報價，由于系統故障或競價系統信息與公告信息不符或委托方要求中止(終止)項目造成競價中止(終止)時的最高報價不作為本項目最高報價。 |
| 五、意向承租人參與方式 |
| 市場主體庫登記 |
意向承租人須完成市場主體庫登記注冊方可參與本項目登記。具體方式如下： *.意向承租人為企事業法人、其他組織的，須憑借第三方電子認證服務提供者簽發的電子簽名認證證書(以下簡稱：**)直接登錄安徽合肥公共資源交易電子服務系統(網址：登錄后查看)。 *.意向承租人為自然人的，點擊安徽合肥公共資源交易電子服務系統(網址：登錄后查看)下方的“安徽政務服務網統一認證中心登錄”。 具體流程參見安徽合肥公共資源交易中心網站(網址：登錄后查看)“辦事指南”－主體庫登記－《市場主體庫登記服務指南》。 |
| 項目登記 |
完成主體庫登記的意向承租人，直接登錄安徽合肥公共資源交易電子服務系統(網址：登錄后查看)，進入后選擇點擊“登錄后查看電子交易系統”；頁面跳轉至登錄后查看電子交易系統后，點擊左上角的“農村產權”欄目，在列表中選擇有意向的標的點擊“我要參與”，再點擊“項目登記”提交登記申請，意向承租人可選擇一個或多個項目分別進行登記。 登記申請時填寫的交易保證金交款賬戶須與意向承租人實際交納交易保證金的銀行賬戶一致。 |
| 交易保證金交納 |
意向承租人登記成功后，須通過項目登記時填寫的己方賬號以轉賬的方式匯入項目對應賬號足額的交易保證金。不得通過現金匯款方式交納交易保證金。 交易保證金賬號如下： 戶名：登錄后查看登錄后查看 開戶銀行：登錄后查看 賬號：***************** 交易保證金支付完成后，意向承租人可登錄登錄后查看電子交易系統點擊“保證金查詢”查看交易保證金支付狀態。若顯示“未支付”，可點擊查詢按鈕刷新支付狀態。若刷新后交易保證金支付狀態仍顯示“未支付”的，意向承租人可在公告截止前及時聯系技術咨詢電話：****-********進行反饋。 注意事項：交易保證金支付以到賬時間為準，意向承租人須確保交納的交易保證金在公告截止時間前到賬，網上登記系統將在到達公告截止時間時自動關閉。如因賬號錯誤、交易保證金數額不足、交易保證金未在規定時間內到賬、現金繳款等原因造成未能登記及競價成功，安徽省農村綜合產權交易所不承擔任何責任。 |
| 項目競價 |
*.交易保證金狀態為“已支付”的意向承租人方可點擊“進入競價系統”參與競價活動。 *.競價規則詳見《網絡連續競價須知》(本公告上傳附件)。 *.本項目標的每輪加價幅度：***元或其整數倍。 重要提示：請使用****及以上版本瀏覽器登錄競價系統，否則可能導致異常。鑒于互聯網環境可能存在的時延等不可抗因素，意向承租人應盡量在自由報價期內充分報價，在延時競價期內及時報價。 |
| 注：意向承租人須在公告期內完成注冊、登記及交易保證金交納手續，因未在規定時間完成上述手續造成無法參與競價的，安徽省農村綜合產權交易所不承擔任何責任。上述注冊、登記及競價等具體操作流程詳見《農村產權交易操作手冊》(本公告上傳附件)。 |
| 六、競價結束后相關程序 |
| 結果公告及《成交確認書》 |
*.競價結束且無異常情況，安徽省農村綜合產權交易所將在網站上發布結果公告。 *.結果公告發布后，安徽省農村綜合產權交易所將通過電子交易系統向成交人發出《成交確認書》，《成交確認書》發出即視為送達；成交人請登錄電子交易系統領取《成交確認書》。 |
| 交易保證金處置 |
*.合同簽訂生效后，并遞交至安徽省農村綜合產權交易所存檔后*個工作日內退入承租人賬戶(不計利息)，其他意向承租人交納的交易保證金在結果公告發布之日起*個工作日內原額原途徑返還(不計利息)。 *.交易保證金只退還至意向承租人交款賬戶。因收款人與意向承租人名稱不一致造成的交易保證金無法退還或遲延退還，安徽省農村綜合產權交易所不承擔任何責任。 *.經監督部門調查認定出現下列情形之一的不良行為，交易保證金不予返還，交易保證金扣除交易服務費后，余款轉至委托方指定的賬戶。 (*)意向承租人提供虛假材料，騙取成交資格或實現其他非法目的； (*)意向承租人之間相互串通的； (*)意向承租人采取不正當手段影響和干擾其他意向承租人參與交易活動的； (*)承租人無正當理由放棄成交資格的； (*)承租人未按交易文件約定交納履約保證金或未按交易文件約定簽訂《房屋租賃合同》的。 |
| 異議方式 |
若對結果公告有異議，可自結果公告發布次日起*個工作日內，以書面形式提出異議。 異議材料遞交地址:合肥市肥東縣店埠鎮深秀路*號肥東政務服務中心四樓*區，肥東縣公共資源交易有限登錄后查看產權交易部,聯系電話:****-******** (一)異議應以書面形式實名提出，書面異議材料應當包括以下內容： *.異議人的名稱/姓名、地址、有效聯系方式； *.項目名稱、項目編號、標的號(如有)； *.被異議人名稱/姓名； *.具體的異議事項、基本事實及必要的證明材料； *.明確的請求及主張； *.提起異議的日期。 異議人為自然人的，應當由異議人本人簽字并附有效身份證明；異議人為法人或者其他組織的，應當由法定代表人或其委托代理人(需有委托授權書)簽字并加蓋公章。 異議人需要修改、補充異議材料的，應當在異議期內提交修改或補充材料。 (二)有下列情形之一的，不予受理： *.提起異議的主體不是所異議項目競價人的； *.異議材料不完整的； *.異議事項含有主觀猜測等內容且未提供有效線索、難以查證的； *.異議事項已進入投訴處理、行政復議或行政訴訟程序的。 (三)若異議人對異議處理意見有異議，可在答復期滿后*個工作日內以書面形式向交易監督部門提出投訴。 |
| 交易服務費收取 |
成交人應按首年成交實際月租金的**%一次性向安徽省農村綜合產權交易所支付交易服務費，不足****元的，按****元收取。 |
| 七、其他說明 |
| *.意向承租人可在公告截止之前工作時間內至安徽省農村綜合產權交易所項目負責人處查閱委托方向安徽省農村綜合產權交易所提供的相關項目材料。上述材料均為參考性意見，不構成安徽省農村綜合產權交易所對出租標的的任何擔保責任。 *.對本項目公告內容要求澄清或有異議的意向承租人，應于公告截止日的*個工作日內，以書面形式向安徽省農村綜合產權交易所提出，逾期遞交的不予受理。 *.安徽省農村綜合產權交易所對本公告進行的澄清、更正或更改，將在網站上及時發布(網址：登錄后查看)，該公告內容為出租公告的組成部分，對意向承租人具有約束力。意向承租人應主動上網查詢，安徽省農村綜合產權交易所不承擔意向承租人未及時關注相關信息的責任。 *.在公告截止時間前，安徽省農村綜合產權交易所可以視具體情況，延長公告截止時間，并在網站上發布變更公告。 |
| 八、聯系方式 |
| 現場踏勘 |
聯系人：劉佳琦，聯系電話：*********** |
| 主體庫登記 |
聯系電話：***-********轉*-* |
| 項目負責人 |
聯系人：董洋洋 聯系電話：****-******** 聯系地址：合肥市肥東縣店埠鎮深秀路*號肥東政務服務中心四樓*區 |
| 技術咨詢電話 |
****-******** |
| 本項目意向承租人如需咨詢，務必首先認真閱讀本項目公告，并針對具體條款進行咨詢。 本公告為本項目唯一法定文書，一切解釋以本公告為準。本公告及其附件解釋權歸安徽省農村綜合產權交易所。 |
安徽省農村綜合產權交易所
附件：
房 屋 租 賃 合 同
房屋出租人(以下簡稱“甲方”)：
房屋承租人(以下簡稱“乙方”)：
根據《中華人民共和國民法典》等相關法律法規規定，為明確雙方的權利義務關系，甲乙雙方在平等、自愿的基礎上，經協商一致，簽訂本合同。
第一條：租賃房屋的地址、面積、用途
房屋坐落于間 數
建筑面積 平方米租賃用途
乙方使用租賃房屋須符合房屋設計用途及相關法律法規要求，若由此造成乙方不能按預想的方案使用房屋并導致租賃合同不能履約的，責任由乙方承擔。
第二條：租賃期限
房屋租賃期限自登錄后查看起至登錄后查看止，計年整。其中：自登錄后查看起至登錄后查看止為免租金裝修期(免租金裝修期包含在租期內的)。
第三條：履約保證金
房屋履約保證金為人民幣(小寫：元)，乙方應在合同簽訂前將履約保證金交付給甲方。如乙方承租期間無違約情況發生，該履約保證金在租賃期滿后退還乙方(不計息)；如乙方發生違約行為，則違約金將直接從履約保證金中扣除。
合同期滿或合同解除后，乙方應及時結清承租期間應承擔的租金及各項費用(含違約金)，否則此類款項將直接從履約保證金中扣除。
第四條：房屋租金、交納方式、交納時間
(一)首年租金為人民幣：(小寫：元)。遞增情況：。
(二)乙方將租金交至甲方指定的賬號(戶名：開戶銀行：賬號：)。合同期內如甲方需要變更租金結算賬戶，應及時將變更后的賬戶書面通知乙方。
(三)乙方須在合同簽訂之日起個工作日內向甲方交納首期租金，計：(小寫：元)，租金每個月支付一次，先支付后使用，以后每期租金應在下一個使用期開始日前向甲方支付。
第五條：房屋交付
*.甲方收到乙方履約保證金及首期租金后，應于個工作日內將租賃房屋交付給乙方。乙方未及時付清應付款項的，甲方有權拒絕交付房屋且不承擔違約責任，實際租賃期不進行順延，由此造成的經濟損失全部由乙方自行承擔；
*.甲方原因推遲交房，則將租賃終止時間進行等長時段的順延，實際租期保持不變。
*.甲方交付租賃房屋時應保證房屋本身及附屬設施、設備處于正常使用狀態(招租時另有約定的除外)，《租賃房屋現場交接清單》經雙方交驗簽字并移交房門鑰匙后視為交付完成。
第六條：房屋收回
*.租賃期滿或租賃合同解除后，乙方必須在租賃期滿或租賃合同解除后日內無條件將房屋歸還甲方。
*.乙方交還房屋時應保證房屋本身及附屬設施、設備處于完好狀態，租賃期內乙方添置的可移動的物品可自行收回，但對于裝修、改造后不可移動的建筑和設施設備，須按照當時的狀況完好且無償地移交給甲方。
*、對于該房屋內乙方未經甲方同意遺留的物品，甲方有權自行處置。
*.甲乙雙方現場驗收交接后在《租賃房屋現場交接清單》上簽字，甲方收回房屋。
第七條：裝修改造
*.房屋租賃期間，乙方因經營需要對租賃房屋進行裝修的，所需全部費用由乙方承擔；房屋進行裝修前必須以書面形式征得甲方同意，乙方在裝修中應確保不會破壞房屋主體結構并不得破壞或改變甲方與相鄰產權人的產權界限，否則所造成的經濟損失和引起的產權糾紛責任全部由乙方承擔；甲方有權監督裝修施工過程，并有權提出必要的整改意見。
*.如乙方因經營需要對安全、消防、水、電、通訊等基礎設施、設備進行改造或升級的，須事先征得甲方的同意方可進行，改造升級的施工由乙方負責，所需各項費用均由乙方承擔；設施改造升級后不可移動的部分應在租賃結束后完好無償地移交給甲方。
*、在房屋裝修及設施、設備改造過程中，乙方必須加強施工現場管理，施工過程中造成的安全事故責任及經濟損失由乙方承擔，甲方對乙方進行房屋裝修或設施改造施工中造成的安全事故及經濟損失不承擔任何責任。
第八條：甲方的權利義務
*.甲方按期向乙方收取房屋租金并出具收款票據。
*.甲方應為乙方提供辦理經營證照所需租賃證明等相關材料。
*.甲方對房屋主體結構的安全負責，并負責房屋主體結構日常的維修、維護。
*.甲方按現狀提供租賃房屋現有的附屬設施、設備供乙方使用，但不承擔合同期內此類設備的檢測、維修、使用、監管等義務，租賃期內此類設備發生安全責任事故，甲方不承擔任何法律責任。
*、在租賃期限內，甲方如以出售、贈與、互易、出資或其他方式全部或部分變更租賃房屋的產權，應提前三十日書面通知乙方。
*.甲方應保證租賃房屋無產權糾紛，如有糾紛，由甲方負責處理并承擔相關責任，如因此給乙方造成損失的，由甲方負責賠償。
第九條：乙方的權利義務
*.乙方經營項目應符合相關法律法規的要求，并根據主管部門的要求辦妥相關環評、消防備案及經營證照等相關手續。
*.乙方應按照本合同約定按時支付租金及承擔各項費用，租賃期間該房屋產生的水費、電費、衛生費、電話(網絡)費、物業管理費、電視收視費、供暖費等各項費用均由乙方自行承擔。
*.乙方負責合同履行期內房屋日常維護管理、安全、消防、門前三包等事項并承擔產生的相應費用。
*.乙方負責房屋附屬設施、設備使用期間的安全檢測、維護保養、故障維修等事宜，所需費用由乙方自行承擔。如因乙方對設施、設備使用不當或監管不當所造成的安全責任事故，其責任及損失由乙方承擔。
*.乙方應按照消防部門要求配備齊全并及時更新消防設施設備，應保證消防通道暢通。甲方及上級部門對租賃房屋內安全消防設施進行工作檢查時，乙方應予以配合，對檢查中發現的安全隱患等問題應及時整改。
*.如房屋主體結構需要維修、維護的，乙方須書面告知甲方。
乙方在日常經營時應協調好與其他業主以及物業登錄后查看之間的關系，同時應避免損害甲方的權益。
*.租賃期內如甲方出售房屋產權，則同等條件下乙方有優先購買權；租賃期內該房屋所有權發生變動的，本合同在乙方與新所有權人之間仍具有法律效力。
第十條：合同的解除
(一)甲、乙雙方必須嚴格按照項目公告及有關承諾簽訂合同，不得擅自變更。甲、乙雙方不得再行訂立背離合同實質性內容的其他協議。對任何因雙方擅自變更合同引起的問題和合同風險由雙方自行承擔。
(二)因甲方單方面要求而提前解除合同，甲方應對乙方裝修部分在進行專項評估后進行補償。
(三)因乙方單方面要求而提前解除合同以及租賃到期合同自然解除的，乙方承租期間因經營需要所實施的裝修改造部分，甲方不做任何形式的補償。
(四)有下列情形之一的，本合同解除，按乙方實際承租時間結算租金及各項費用，甲乙雙方互不承擔違約責任，互不進行任何經濟補償，甲方對于乙方承租期間的裝修部分不進行任何形式的補償，如果政府部門、拆遷單位對于房屋的裝修部分進行專項經濟補償，則該項裝修補償款為乙方所得：
*.該房屋因城市建設需要被依法列入房屋拆遷范圍的。
*.因房屋所在地段整體性商業開發等需要拆除該房屋的。
*.因自然災害等不可抗力因素致使房屋毀損、滅失或造成其他相關損失的。
*.其他不可預見的因素導致合同無法履行的。
(五)乙方有下列行為之一的，甲方有權單方解除合同收回房屋，責令乙方限期清場搬離，此類情形甲方不承擔違約責任，對于乙方承租期間所實施的裝修改造部分不進行任何補償：
*.擅自將該房屋轉租、轉讓或轉借給第三人的，與他人合作經營的。
*.不支付或者不按照約定支付租金達**日的。
*.欠繳各項費用達壹萬元整 (小寫：*****元)的。
*.擅自拆改變動或損壞房屋主體結構的。
*.利用該房屋從事違法活動的。
*.因乙方自身原因，未能處理好鄰里關系導致甲方被投訴、起訴或陷入其他爭議、糾紛的，以及有其他損害甲方利益行為的。
第十一條：甲方違約責任
*.甲方未按約定時間交付該房屋，每延遲一天應按***元/天的標準承擔違約賠償金。
*.甲方未及時對房屋主體結構進行維修、維護，而給乙方造成損失的，甲方須承擔責任并賠償損失。
*.租賃期內，甲方因單方面原因需提前解除合同的，應提前**日以書面形式通知乙方，否則須向乙方支付違約金壹萬玖仟元整 (小寫：*****元)。
*.如因該房屋的產權糾紛給乙方造成損失的，甲方應負責評估損失并予以補償。
第十二條：乙方違約責任
*.乙方有本合同第十條第五款所列行為之一的，應承擔違約責任，并向甲方支付違約金壹萬玖仟元整 (小寫：*****元)。
*.未經甲方同意，乙方擅自對該房屋進行裝修或在施工中破壞房屋結構、附屬設施設備、產權界限的，甲方除有權要求損失賠償外，乙方還須對損壞部分進行維修復原。
*.租賃期內，乙方因單方面原因需提前解除合同的，應提前**日以書面形式通知甲方，并/否則向甲方支付違約金，違約金為剩余租期總租金的%/(或約定的其他金額*****元)。
*.租賃期內乙方未按約定時間支付租金，除須補繳租金外，每遲付一天應按***元/天標準承擔違約金。
*.租賃到期或合同解除后，乙方未按約定時間清場并返還甲方房屋的，除須按最后一期租金標準補交延遲交房時間段內的租金外，每延遲一天還應按***元/天標準承擔違約金。
*.乙方承租期內發生的違約金均直接從乙方履約保證金中扣除，不足部分由乙方另行繳納。
第十三條：乙方接收房屋后，該處租賃房屋、附屬設施及所存放物品的全部安全及消防責任均由乙方完全承擔。租期內如果發生因乙方經營違反安全消防規定、消防器材配備不齊全、安全管理混亂且不予整改的或對于突發安全消防事件處置操作失當而造成經濟財產損失的，則視為乙方重大違約行為，乙方須承擔全部賠償責任及法律后果，同時甲方有權單方面解除本合同。
第十四條：特別約定
第十五條：爭議的解決方式
如本合同在履行過程中發生爭議，雙方應協商解決；協商不成的，采取以下第種方式處理：
*.向甲方所在地仲裁機構提請仲裁；
*.向甲方所在地人民法院起訴。
第十六條：本合同經甲、乙雙方法定代表人或授權代表簽字(加注合同簽訂日期)、蓋章后生效。合同簽訂地點：。
本合同一式份，其中甲方執份，乙方執份，相關部門備查份。
甲方(蓋章)： 乙方(簽字/蓋章)：
法定代表人或授權代表： 法定代表人或授權代表：
統一社會信用代碼： 居民身份證號碼/統一社會信用代碼：
聯系電話： 聯系電話：
年 月 日 年 月 日
