鳳陽縣劉府鎮光明村荒山約**.**畝經營權入股公告
| 項目名 稱 |
鳳陽縣劉府鎮光明村荒山約**.**畝經營權入股 |
| 項目編 號 |
************** |
| 委托方 |
鳳陽縣劉府鎮光明村股份經濟合作社 |
| 委托方承諾 |
委托方承諾本次入股行為已履行了必要的審批程序，并保證本公告的內容不存在任何重大遺漏、虛假陳述或嚴重誤導，并對其內容的真實性、完整性和準確性負責。 |
| 交易監督部門 |
滁州市公共資源交易監督管理局 |
| 公告及競價期限 |
*.公告期：****年*月**日**:**始至****年*月**日**:**止。接受現場登記時間為：**** 年* 月* 日*:**始至****年* 月** 日**：**止(國家法定節假日除外)。 *.網絡連續競價自由報價期：****年*月**日**:**始至****年*月**日**:**止，自由報價期滿進入延時競價期，延時競價周期為***秒。 |
| 一、入股標的基本情況 |
| 入股標的 |
土地位置 |
面積(畝) |
用途 |
入股年限 |
入股底價(元每畝每年) |
交易保證金(萬元) |
| 鳳陽縣劉府鎮光明村荒山約**.**畝經營權入股 |
東至林場交界、南至定遠交界、西至漫山、北至界山 |
約**.** |
畜禽養殖 |
入股合同簽訂日起計算**年止 |
*** |
*.* |
| *、入股標的無權屬糾紛，委托方將提供該處標的的相關證明，方便流入方辦理相關證照。 *、意向流入方須自行了解當地有關政策法規，如因上述原因導致無法簽訂合同及履約的，自行承擔責任。 |
| 標的使用要 求 |
*、符合國家相關法律法規和政策規定且不得改變現有土地使用性質。不得給該土地造成永久性損壞，不得破壞原有田埂等。 *、土地規劃用途： |
| 入股價款及履約保證金支 付 |
*.入股期內，入股價款無遞增。一次性付清全部入股保底分紅金額，先支付后使用。 *.履約保證金為****元，履約保證金與全部入股價款一并支付。 *.流入方向流出方交納的履約保證金在合同終止且無流入方責任后原額原途徑退還。 |
| 二、對意向人資格的要求 |
| *.凡依法設立、有效存續的境內企事業法人、其他組織和具有完全民事行為能力的自然人均可參與競價。 *.本項目不接受聯合體參與。 *.同等價格下，原承租人享有優先承租權。 |
| 三、對意向人的特別要求 |
| (一)意向人應在本公告期截止前現場踏勘入股標的，就入股標的相關情況主動向委托方咨詢，自行了解標的可能涉及的相關法律法規及政策規定；完成登記的意向人都視同已實地踏勘入股標的，確認了標的范圍、面積并認可入股要求等，自愿承擔因上述原因導致的一切后果和法律責任。 (二)本次入股以列示的標的面積為限，以移交時的實際現狀為準。實際移交面積與本公告中公示面積存在差異的，以實際移交面積為準。入股面積之外的建筑物、附屬物(如道路、綠化、空地、停車場)均不在入股范圍內，委托方不提供任何承諾及服務。 (三)入股期內，未經流出方書面同意，不得以任何形式轉租、分租、出借。 (四)入股期內，流入方不得以任何理由要求減免入股價款。如因法律法規及相關規定需要改變土地使用性質而導致合同解除的，入股價款按照實際入股時間計算，不足整月的按實際天數計算，多退少補。 (五)《山場入股合同》期滿或終止時，流入方投入的土地平整部分及地上設施等不可拆除部分無償歸流出方所有和使用，在合同期滿或終止前由流入方將地上作物自行處置完畢，并將入股土地平整后在合同期滿或終止后**日內交還流出方，且不得提出任何補償要求。 (六)流入方自成交公告期滿且無異議之日起* 個工作日內與流出方簽訂入股合同，逾期不簽訂合同的將移交交易監督管理部門處理。 (七)其他未盡事宜詳見所附《山場入股合同》。 |
| 四、流入方確定方式 |
| 本項目采取“網絡連續競價，最高報價者得”的方式確定成交人，最終成交結果以結果公告為準。 注：最高報價是指不低于公告底價的最高報價，由于系統故障或競價系統信息與公告信息不符或委托方要求中止(終止)項目造成競價中止(終止)時的最高報價不作為本項目最高報價。 |
| 五、意向人參與方式 |
| 項目登記 |
登記時間：接受現場登記時間為：**** 年 * 月 *日*:**始至****年 * 月 **日**：**止(國家法定節假日除外)。登記地點：鳳陽縣公共資源交易中心二樓工會辦公室(中都大道與月華路交叉口融媒體中心西附樓) 登記時應攜帶： (一)企事業法人申請登記時應攜帶： ①企業法人營業執照副本或法人證書復印件； ②法定代表人身份證復印件； ③授權委托書(格式附后)原件； ④委托代理人的身份證原件、復印件； ⑤競買保證金支付憑證； ⑥退還保證金聲明函(格式附后)； ⑦承諾函(格式附后)。 (二)自然人申請登記時應攜帶： ①本人身份證原件、復印件； ②授權委托書(格式附后)原件； ③委托代理人身份證原件、復印件； ④競買保證金支付憑證； ⑤退還保證金聲明函(格式附后)； ⑥承諾函(格式附后)。 上述資料為復印件的，應加蓋意向受讓方公章(自然人由本人簽字)。 |
| 交納交易保證金 |
意向流入方須于本項目公告期限內，通過本單位賬戶采取本地轉賬、異地電匯的形式向指定賬戶匯入交易保證金，不得通過現金匯款方式交納交易保證金。 交易保證金賬號如下： 戶名：鳳陽縣公共資源交易中心 開戶銀行：中國工商銀行鳳陽縣支行 賬號：******************* 注意事項：交易保證金支付以到賬時間為準，意向流入方須確保交納的交易保證金在公告截止時間前到賬，網上登記系統將在到達公告截止時間時自動關閉。如因賬號錯誤、交易保證金數額不足、交易保證金未在規定時間內到賬、現金繳款等原因造成未能登記及競價成功，安徽省農村綜合產權交易所不承擔任何責任。 |
| 項目競價 |
*.完成現場登記的意向方，由項目負責人將其信息錄入系統，已完成登記程序的應當在獲得賬號密碼后立即登錄電子競價網站 (網址：登錄后查看)修改初始密碼。已經加入安徽公共資源交易集團競買人庫的意向方可憑原賬號登錄。 *.修改密碼后的意向方，再次登錄系統，在項目選擇界面，點擊項目標簽參與競價。 *.本項目標的每輪加價幅度：**元/畝/年或其整數倍。 *.如出租標的有優先權人的，優先權人須按照上述要求及時辦理注冊、登記及交易保證金交納手續后，方可進入競價系統行使優先權。逾期或者未按規定完成上述流程視同放棄優先權 重要提示：請使用****及以上版本瀏覽器登錄競價系統，否則可能導致異常。鑒于互聯網環境可能存在的時延等不可抗因素，意向流入方應盡量在自由報價期內充分報價，在延時競價期內及時報價。 |
| 注：意向流入方須在公告期內完成注冊、登記及交易保證金交納手續，因未在規定時間完成上述手續造成無法參與競價的，安徽省農村綜合產權交易所不承擔任何責任。上述注冊、登記及競價等具體操作流程詳見《農村產權交易操作手冊》(本公告上傳附件)。 |
| 六、競價結束后相關程序 |
| 結果公告及《成交確認書》 |
競價結束且無異常情況，安徽省農村綜合產權交易所將在網站上發布成交公告。 《成交確認書》領取時間：成交公告發布次日起*個工作日內； 《成交確認書》領取地址： 鳳陽縣公共資源交易中心二樓工會辦公室(中都大道與月華路交叉口融媒體中心西附樓) 《成交確認書》領取要求：流入方為企事業法人的須派專人攜帶單位介紹信(或公司授權書)和本人身份證，流入方為自然人的須攜帶本人身份證。 |
| 交易保證金處置 |
*.合同簽訂生效后，流入方交納的交易保證金在履行合同備案及交易保證金退付手續后原額原途徑返還，其他意向流入方交納的交易保證金在結果公告發布之日起*個工作日內原額原途徑返還。 *.交易保證金只退還至意向流入方交款賬戶。因收款人與意向流入方名稱不一致造成的交易保證金無法退還或遲延退還，安徽省農村綜合產權交易所不承擔任何責任。 *.經監督部門調查認定出現下列情形之一的不良行為，交易保證金不予返還，將轉至委托方指定的賬戶。 (*)意向流入方提供虛假材料，騙取成交資格或實現其他非法目的； (*)意向流入方之間相互串通的； (*)意向流入方采取不正當手段影響和干擾其他意向流入方參與交易活動的； (*)流入方無正當理由放棄成交資格的； (*)流入方未按交易文件約定交納履約保證金或未按交易文件約定簽訂《土地經營權入股合同》的。 |
| 異議方式 |
若對結果公告有異議，可自結果公告發布次日起*個工作日內，以書面形式提出異議，異議材料遞交地址：鳳陽縣公共資源交易中心二樓工會辦公室(中都大道與月華路交叉口融媒體中心西附樓)聯系電話：*********** (一)異議應以書面形式實名提出，書面異議材料應當包括以下內容： *.異議人的名稱/姓名、地址、有效聯系方式； *.項目名稱、項目編號、標的號(如有)； *.被異議人名稱/姓名； *.具體的異議事項、基本事實及必要的證明材料； *.明確的請求及主張； *.提起異議的日期。 異議人為自然人的，應當由異議人本人簽字并附有效身份證明；異議人為法人或者其他組織的，應當由法定代表人或其委托代理人(需有委托授權書)簽字并加蓋公章。 異議人需要修改、補充異議材料的，應當在異議期內提交修改或補充材料。 (二)有下列情形之一的，不予受理： *.提起異議的主體不是所異議項目競價人的； *.異議材料不完整的； *.異議事項含有主觀猜測等內容且未提供有效線索、難以查證的； *.異議事項已進入投訴處理、行政復議或行政訴訟程序的。 (三)若異議人對異議處理意見有異議，可在答復期滿后*個工作日內以書面形式向交易監督部門提出投訴。 |
| 交易服務費收取 |
無 |
| 七、其他說明 |
| *.意向流入方可在公告截止之前工作時間內至安徽省農村綜合產權交易所項目負責人處查閱委托方向安徽省農村綜合產權交易所提供的相關項目材料。上述材料均為參考性意見，不構成安徽省農村綜合產權交易所對出租標的的任何擔保責任。 *.對本項目公告內容要求澄清或有異議的意向流入方，應于公告截止日的*個工作日內，以書面形式向安徽省農村綜合產權交易所提出，逾期遞交的不予受理。 *.安徽省農村綜合產權交易所對本公告進行的澄清、更正或更改，將在網站上及時發布(網址：登錄后查看、登錄后查看)，該公告內容為出租公告的組成部分，對意向流入方具有約束力。意向流入方應主動上網查詢，安徽省農村綜合產權交易所不承擔意向流入方未及時關注相關信息的責任。 *.在公告截止時間前，安徽省農村綜合產權交易所可以視具體情況，延長公告截止時間，并在網站上發布變更公告。 |
| 八、聯系方式 |
| 現場踏勘 |
聯系人：王主任，聯系電話：*********** |
| 企業庫注冊 |
聯系電話：***-********轉*-* |
| 項目負責人 |
聯系人：曹主任 聯系電話：*********** 聯系地址：鳳陽縣公共資源交易中心二樓工會辦公室(中都大道與月華路交叉口融媒體中心西附樓) |
| 技術咨詢電話 |
****-******** |
| 本項目意向人如需咨詢，務必首先認真閱讀本項目公告，并針對具體條款進行咨詢。 本公告為本項目唯一法定文書，一切解釋以本公告為準。本公告及其附件解釋權歸安徽省農村綜合產權交易所。 |
安徽省農村綜合產權交易所
附件*：
法定代表人授權委托書
致：安徽省農村綜合產權交易所
本授權書聲明:注冊于 (公司住所)的 (公司名稱)的法定代表人 (法定代表人姓名)代表本公司授權 (代理人的姓名)為公司的合法代理人，以本公司名義處理貴方組織的“(項目編號：**************)”的意向流入方資格審查、項目登記、競價、領取成交確認書、租賃合同的簽訂等一切與之有關的事務。
本授權書于 年 月 日簽字生效，特此聲明。
意向流入方(蓋章)：
法定代表人(簽字)：
法定代表人身份證號碼：
代理人姓名： 性別：年齡：職務：
身份證號碼：
聯系方式：
附件*：
自然人授權委托書
致：安徽省農村綜合產權交易所
本授權書聲明:(競買人姓名)授權(代理人的姓名)為本人的合法代理人，以本人名義處理貴方組織的“(項目編號：**************)”的意向流入方資格審查、項目登記、競價、領取成交確認書、租賃合同的簽訂等一切與之有關的事務。
本授權書于登錄后查看簽字生效，特此聲明。
競買人(簽字)：
身份證號碼：
代理人姓名：性別：年齡：
身份證號碼：
聯系方式：
注：競買人指定的收款賬戶須為競買人本單位(本人)賬戶。
附件*：
退還保證金聲明函
致：安徽省農村綜合產權交易所
我方為“項目編號：**************”所提交保證金人民幣 元(大寫： )已于 年 月 日以銀行主動劃賬方式劃入你方賬戶。附件為貴中心出具的往來結算收據(復印件加蓋意向流入方公章)。
退還保證金時請按以下賬戶退還我方。若由于內容不全、內容錯誤導致競買保證金未能及時退還或退還過程中發生錯誤，其責任和損失由我方全部承擔。
繳款人/繳款單位全稱：
開戶銀行：
開戶賬號：
意向流入方(蓋章)：
法定代表人或委托代理人(簽字)：
聯系人：
電 話：
年 月 日
注：意向流入方指定的收款賬戶須為意向流入方本單位賬戶。
附件*：
承 諾 函
致：安徽省農村綜合產權交易所
我方為對租賃公告表示完全響應，遵照租賃公告的要求，特此確認并承諾：
*、我方確認，我方已仔細閱讀并研究了貴方的“ 項目名稱(項目編號：**************)”及其附件，我方完全熟悉并遵循其中的要求、條款和條件，充分了解標的情況。
*、我方確認，我方完全同意租賃公告制定的交易規則。
*、我方保證：我方為參與本項目所提供的材料均為真實、合法、完整，否則承擔由此引起的一切經濟責任和法律責任。
*、我方承諾，完全知曉并接受租賃公告及所附租賃合同條款的全部內容，當我方被確認為意向流入方，自該項目《成交確認書》出具之日起*個工作日內與委托人簽訂合同。如因我方原因導致合同未在規定期限內簽訂，貴方有權扣除我方已繳納的保證金作為違反本承諾的違約金。
*、我方承諾，已在公告期間與該項目出租人聯系，在出租人帶領下進行現場踏勘，我方已向其咨詢所有項目相關情況，并確認了項目范圍、面積、隱蔽工程、房屋滲漏等不可預見的因素并認可本租賃要求等，自愿承擔因上述原因導致的一切后果和法律責任；
特此承諾。
意向流入方(蓋章)：
法定代表人或委托代理人(簽字)：
地 址：
聯系人：
電 話：
年 月 日
附件：
村集體資源(山場)經營權入股合同
甲方(入股方，村集體經濟組織)：
社會信用代碼:
法定代表人(負責人)：
身份證號碼：
聯系地址：聯系電話：
乙方(受讓方)：
社會信用代碼：
法定代表人(負責人)：
身份證號碼：
聯系地址：聯系電話：
經營主體類型：□農民專業合作社 □公司 □其他
根據《中華人民共和國民法典》《中華人民共和國農村土地承包法》《農村土地經營權流轉管理辦法》及相關法律法規和政策規定，本著優勢互補、共謀發展、互惠互利、實現共贏的原則，甲乙雙方經協商一致自愿訂立本合同，以茲共同遵守。
一、合作項目
二、入股方式和用途
*.甲方將位于(四至界限：，面積：，土地性質為：)的集體所有山場經營權入股用于合作項目的生產經營。(可附圖經雙方簽字確認)
□山場的設施設備入股期間歸乙方使用(后附詳細清單)。
□山場無設施設備。
*.乙方利用入股山場作以下用途：
。
*.合作項目的生產經營由乙方負責，除甲方以山場經營權入股外，生產經營所需其他資金等均由乙方負責投入。
三、合作期限和交付時間
*.入股期限為年(建議入股期限不超過**年)，自 年 月 日起至 年 月 日止。
*.甲方應當在本合同生效后 日內將入股山場交付給乙方使用。
四、分紅約定
(一)分紅原則
*.雙方實行保底分紅、保底分紅＋收益二次分紅、階梯式分紅等多種方式。
*.采取保底分紅、保底分紅＋收益二次分紅和階梯式分紅的，甲方不參與乙方的經營管理、不承擔經營風險，無論乙方經營狀況如何，乙方均應按本合同的約定時限足額分紅。
*.收益二次分紅是指在保底分紅的基礎上，雙方可以實行收益二次分配，甲方享有一定收益分配比例。
(二)分紅方式
甲乙雙方選擇以下第種分紅方式：
*.保底分紅：協議簽訂生效之日起，乙方每年支付甲方紅利人民幣 元(大寫： 元)。
*.保底分紅＋收益二次分紅：乙方每年支付甲方保底分紅人民幣 元(大寫： 元)，同時收益二次分配甲方占收益的%，乙方占收益的%。
*.階梯式分紅：協議簽訂生效之日起，乙方從第 年至第 年按每年人民幣元(大寫： 元)的紅利支付給甲方；從第 年后按每年人民幣 元(大寫： 元)的紅利支付給甲方。
*.其他：。
(三)分紅調整方式
根據當地經濟發展水平變化，入股收益年調整一次(建議每*年至少調整一次)。
調整方案。
(四)分紅時間
*.保底分紅、階梯式分紅按年計算，乙方在每年 月前支付甲方當年紅利；
*.收益二次分配(□按年□按季)核算，核算后 日內乙方向甲方支付(□前一 □當)期收益。
(五)付款方式
雙方當事人選擇第種付款方式。
*.現金
*.銀行匯款
甲方賬戶名稱：
銀行賬號：
開戶行：
*.其他：
五、雙方的權利義務
(一)甲方的權利義務
*.要求乙方按合同約定支付分紅。
*.按照合同約定行使股東權利，監督乙方按合同約定的用途依法合理利用山場，制止乙方損害出租山場和破壞生態環境的行為，有權了解乙方的經營狀況和財務狀況。
*.入股期限屆滿后收回山場及山場經營權。
*.按約定交付入股山場給乙方使用。
*.合同生效后**日內向鄉鎮(街道)主管部門備案。
*.不得干涉和妨礙乙方依法進行的正常生產經營活動。
*.其他:。
(二)乙方的權利義務
*.要求甲方按照合同約定交付山場。
*.在合同約定的期限內依法合理利用入股山場開展生產經營并取得收益，在甲方同意的前提依法建設農業生產附屬、配套設施。
*.入股期限屆滿，有權在同等條件下優先續約。
*.按照合同約定及時接受山場并按照約定向甲方支付分紅。
*.乙方不得擅自將該山場轉租或轉包，不得從事違法活動，否則由乙方自行承擔全部后果，并賠償甲方的損失和承擔相應違約責任。
*.在法律法規政策規定和合同約定允許范圍內合理利用入股山場，不得擅自改變用途，確保符合當地產業規劃，不得破壞農業綜合生產能力和農業生態環境，不得造成水土流失或沙化。
*.依據有關法律法規保護入股山場，禁止占用山場建窯、建墳或者擅自在山場上建房、挖砂、采石、采礦、取土等。
*.乙方應當在同等條件下優先吸納甲方村集體的農民就業。
*.入股期內，乙方享有國家給予的優惠政策。
**.乙方經營入股山場所產生的費用均由乙方負擔，乙方須按時交清費用，逾期不得超過一個月。合同終止或解除時，乙方須交清所欠費用。
**.其他:。
六、其他約定
*.乙方于本合同簽訂之日向甲方支付履約保證金元，待本合同期限屆滿，乙方返還甲方入股山場，且無其他違約行為后無息退還。入股期間，如乙方存在違約行為，該履約保證金不予退還。
*.該入股山場的財政補貼等歸屬： 。
*.本合同期限內，入股山場被依法征收、征用、占用以及合同解除、終止時，有關地上附著物及補償費的歸屬：。
*.乙方應當每(□月、□季度、□年、□生產周期)向甲方公示一次財務收支、利潤情況，落實甲方提出的改進要求。
*.甲乙雙方合作發展的產業，可以優先委托村集體進行管護，此事宜另行約定。
*.非因甲方原因發生安全事故，責任完全由乙方承擔，因此造成甲方的損失均由乙方承擔。
*.其他:。
七、違約責任
*.一方因不履行合同義務致使另一方遭受損失的，應承擔賠償責任。
*.甲方非法干預乙方正常生產經營活動，給乙方造成損失的應予賠償。
*.乙方逾期支付分紅，每遲延一日，按逾期支付分紅額部分的萬分之承擔違約金，至付清分紅之日止，逾期月的，甲方有權解除合同，乙方返還甲方入股山場。
*.甲方逾期交付入股山場，每遲延一日，按每日元承擔違約金，至交付山場之日止，逾期月的，不參與當期分紅。
*.乙方不按約定或違法違規使用入股山場的，甲方有權解除合同，乙方應返還甲方入股山場，并向甲方支付違約金元。
*.入股期限屆滿或出現其他乙方應當返還入股山場的情形，乙方逾期不退還的，每逾期一天支付違約金 元直至退還時止。
*.任何一方違約，在對方催告后日內仍未全面履行的，守約方有權書面通知違約方解除合同，且有權要求違約方賠償違約金元及所遭受的損失(包括但不限于直接損失、可得利益損失以及為主張權利支出的訴訟費、保全費、保全擔保費、律師費、差旅費等全部損失)。
*.因出現不可預見、不可避免、不可克服的不可抗力事件或政策變化，導致本合同無法履行的，雙方相互不承擔違約責任。但是，遭遇不可抗力、政策變化方應當立即通過書面、電話、微信等方式通知對方，并在通知后的三日內將不可抗力、政策變化的書面有效證明及本合同無法繼續履行的書面理由提交給對方確認。否則應當承擔對方因此造成的損失。
八、合同的變更、終止與解除
*.合同期滿，乙方不再續約的，合同終止；
*.如乙方在合同期滿后需要續約的，必須在合同期滿前
日內書面向甲方提出申請。如乙方不再繼續續約的，必須在合同期滿前日內書面通知甲方，并在合同期滿后日內將入股山場交還給甲方。
*.因國家政策變化或不可抗力致使本合同無法履行時，本合同可以變更或解除，甲乙雙方互不承擔責任。
*.在合同履行期間，出現法定或約定合同解除情形的，任一方可以要求解除合同。
*.在合同履行期間，任何一方提出解除合同，需提前*個月書面通知對方(必須提前書面通知，否則視為違約，法定或約定解除合同情形除外)，經雙方協商同意后簽訂解除合同書，在解除合同書簽訂前，本合同仍有效。
*.雙方在協商一致的基礎上，可以對本合同解除、終止，或對本合同條款進行變更。
*.合同終止或解除的，雙方按約定進行結算，乙方應當于合同終止或解除日內退還甲方山場和支付相應分紅。
*.合同到期或者未到期由甲方依法提前收回入股資產時，乙方依法投資建設的附屬、配套設施處置方式：
□由甲方無償處置；
□經有資質的第三方評估后，由甲方支付價款購買；
□經雙方協商后，由甲方支付價款購買；
□由乙方恢復原狀；
□其他:。
*.其他：。
九、爭議解決方式
本合同履行過程中產生的爭議，雙方友好協商解決，若協商不成，任何一方均有權向甲方所在地人民法院起訴解決。
十、生效及其他
*.本合同未盡事宜，雙方協商解決，并作出補充規定，補充規定與本合同有同等效力。
*.雙方在簽訂本合同時，應提供經核實的身份證明和相應資質證明文件的復印件作為合同附件。
*.合同載明的住所地(地址)、聯系人、電話號碼等聯絡方式變更的，變更方在變更后**小時內以書面通知對方。否則視為本合同載明的聯絡方式繼續有效。通知、訴訟文書等文件以郵寄方式發送的，將文件按合同載明有效聯絡方式交給合法快遞公司郵寄后，郵件被簽收或拒收均視為已經送達。
*.本合同自甲乙雙方簽字、蓋章或者按指印之日起生效。本合同一式四份，由甲方、乙方、鄉鎮(街道)主管部門各執一份，農村集體經濟組織財務留存一份。
甲方(蓋章)： 乙方(蓋章)：
代表人(簽名)： 代表人(簽名)：
年 月 日 年 月 日
鑒證單位(鄉鎮主管部門蓋章)：
年 月 日
