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甲方：茶陵縣醫療保障局

乙方：登錄后查看株洲市分公司

為維護醫保基金安全，加強對我縣參保人員在縣外就醫的監督管理，有效借助第三方機構開展縣外就醫勘查，經公開招標，確定乙方為茶陵縣縣外就醫服務項目承辦方，甲、乙雙方本著平等、協商原則，簽訂本合同。

一、投保人、保險人、被保險人

(一)投保人：甲方為本保險合同的投保人。負責為被保險人投保茶陵縣基本醫療保險縣外就醫。

(二)保險人：乙方為本保險合同的保險人。負責承辦茶陵縣基本醫療保險縣外就醫，按照國家、省市相關政策及本合同約定履行保險責任。

(三)被保險人：****年度茶陵縣城鄉居民和城鎮職工基本醫療保險的參保人。參保人數城鄉居民暫定為******人，職工*****人，最終以實際參保人數為準。

二、合同時間

根據招標文件，本項目服務期限為兩年，合同一年一簽訂，本合同為第一年，時間為****年*月*日至****年**月**日止。

三、項目原則

茶陵縣縣外就醫保險項目在縣政府領導下開展工作，建立由政府領導、部門監督、商業保險承保、醫保局管理的運行體制，堅持公平公正、便民利民、待遇不變、服務優良的原則。

四、保險范圍

*.保險范圍。縣外就醫保險項目是指參加茶陵縣城鎮職工和城鄉居民醫保的參保人員(含經甲方審核納入的中途參保人員)在茶陵縣縣外定點醫療機構就醫住院發生的醫療費用，未在就醫地直接結算，回到茶陵縣申請零星報銷的補償業務，由乙方負責調查、核實、辦理。

*.補償政策。按照國家、湖南省和株洲市城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的政策執行。

*.下列醫療費用不納入縣外就醫醫療服務項目保險范圍：

(*)因意外傷害住院發生的醫療費用；

(*)不符合醫保政策支付范圍的費用；

(*)應由大病保險支付的醫療費用。

*.本合同所適用的保險條款為經中國保監會備案的《社保團體醫療保險(*款)條款》。

五、保費及服務費

本合同年度保費為*******元，其中城鄉居民為******* 元，城鎮職工為*******元。服務費為本合同年度內縣外就醫醫療費用實際報銷規模的*%。

六、保費撥付方式

甲方在雙方簽訂合同生效后的**個工作日內向乙方支付合同金額的**%，*個月內撥付至合同金額的**%，*個月內撥付至合同金額的**%，**個月內撥付至合同金額的**%，剩余的*%作為服務質量考核金。

乙方必須做到專款專用，接受縣紀委監委、縣財政局、縣審計局等部門的監督。

七、項目管理與結算

以醫保系統結算時間作為乙方的結算時限，合同到期后次日起，乙方不再受理縣外就醫醫療費用零星報銷申請。合同到期后三個月內，由乙方委托茶陵縣審計局或第三方機構出具審計報告，雙方根據審計報告進行決算，并結合考核結果，支付服務質量考核金。

八、風險分擔

為加強對乙方的監督管理，建立風險分擔機制。一年度期滿后，乙方賠付率超過***%，低于***%部分(含)，由甲方進行承擔；賠付率超過***%的部分，乙方承擔*%，其余由甲方承擔。賠付率低于**%(含)，乙方最高返還**%的保費至甲方；若賠付率在**%-***%(含)之間，賠付率低于***%的部分返還至甲方。

九、服務要求

*.合署辦公。乙方須在縣政務服務中心設立“縣外就醫醫療費用一站式結算窗口”，安排*名符合甲方規定條件的工作人員(含本項目管理人員)，服從甲方下屬事業單位醫療保障事務中心的統一管理，按照分工做好各項工作。

*.配置設備。

乙方應配置電腦、打印機、復印機、高拍儀、電話等辦公設備，提供辦公耗材，根據工作需要印制醫保政策宣傳資料等。同時配備至少*臺專用于本項目的勘察巡查車輛。

*.客戶服務。乙方應充分利用在各省、市、縣(區)、鄉鎮設置的服務網點，對縣外就醫醫療機構進行查勘和醫療調查。乙方應有專業的人才隊伍、技術優勢、服務優勢，可提供優質高效的服務。

*.設立熱線。乙方應設立服務熱線電話并安排專人接聽，服務熱線的工作內容包括政策咨詢、受理投訴、預約辦事、異地就醫備案、業務查詢等。

十、服務流程

*.業務受理。乙方受理參保人或代辦人提交的縣外就醫醫療費用零星報銷資料后，應認真審查資料是否真實、準確、齊全，對符合要求的，立即填寫《茶陵縣基本醫療保險補償資料交接憑證》一式兩份，一聯存檔，一聯交參保人或代辦人；對資料不完善的，應一次性告知需要補全的資料。

受理資料時，如發現參保人或代辦人提交的票據、住院病歷等資料存在明顯問題的，應向參保人或代辦人進一步了解情況，對能夠確認的違反醫保相關法律法規、政策規定的問題，應立即記錄，并在*個工作日內向甲方基金監管股移交資料和線索；不能當場確定的，應復印相關資料，聯系異地服務網點進行調查，*個工作日內向參保人或代辦人反饋信息。

*.報銷資料。參保人申請辦理縣外就醫醫療費用零星報銷，乙方應收取以下資料：

(*)符合規定的醫療費用票據原件或有效的電子發票；

(*)費用匯總清單、出院記錄等資料的原件或復印件，并加蓋醫療機構公章；

(*)參保人本人身份證復印件，無身份證的提交戶口簿復印件；

(*)參保人本人或其監護人的銀行賬戶及聯系方式；

(*)代辦的，還應收取代辦人身份證復印件、參保人簽名的委托書或能夠證明代辦人與參保人關系的憑證。

乙方應按照檔案保管的要求歸檔整理和保管所有資料，完成支付后，應將所有資料移交甲方檔案室保存。

*.醫療審核。醫療審核包括對參保人或代辦人提交的票據、病歷、費用清單等資料進行全面審核、計算待遇、錄入信息等工作，分為初審、復審等環節，初審、復審人員必須是不同的醫療審核人員，經初審、復審無誤的，才能進行結算和支付。

*.辦理時限。自正式受理參保人提交的縣外就醫醫療費用零星報銷資料之日起*個工作日內完成初審和復審，再由結算人員在*個工作日內完成辦理支付，將報銷金額通過銀行轉賬匯入參保人或代辦人提供的銀行賬戶。特殊原因導致的無法在規定時限辦結支付的零星報銷，應在時限到期前主動與參保人或代辦人聯系，解釋原因，爭取理解。

十一、信息管理

甲方根據工作需要向乙方提供參保人員的相關信息、數據等，根據乙方工作人員的崗位授予相應的醫保信息平臺操作權限。乙方和乙方工作人員應嚴格按照《湖南省醫療保障信息平臺核心業務經辦系統用戶操作手冊》的要求和流程進行操作，妥善保管工作中知悉的參保人信息，不得用于辦理醫保業務以外的其他用途和獲取利益。

乙方工作人員應保管好自己的賬號和密碼，只能使用自己的賬號登錄系統開展工作，對自己賬號密碼泄漏導致的系統操作行為負責。

十二、監督管理

*.考核評價。甲方提取保費的*%作為服務質量考核金，并根據乙方的承辦服務情況、資金結算撥付情況、服務態度、合作運營情況、管理情況等進行考核(詳見附件一)，根據考核結果支付服務質量考核金。乙方出現欺詐騙保、將不能醫保基金支付的醫療費用納入醫保基金支付等違反醫保相關政策情況，由乙方承擔醫保基金損失，在服務質量考核金中扣付，如服務質量考核金不足以扣付，由乙方另行支付到甲方基金專戶，情節嚴重的，移交縣紀委監委、公安機關和相關部門處理。

*.服務監督。乙方應制定完善的內部考核管理辦法，在本合同簽訂后*個工作日內報甲方備案。按照甲方要求提供縣外就醫服務項目的所有數據、報表以及其他相關資料，每季度對項目的經營情況進行分析報告，自覺接受甲方監督。

十三、合同變更

*.合同有效期內，乙方不接受甲方的監督管理，不遵守合同條款的規定，或有其他違規行為影響醫保基金安全的，甲方有權立即終止合同，并要求乙方賠償一切損失。

*.合同有效期內，因國家、湖南省、株洲市的有關政策發生變化，需要對本合同進行變更時，雙方可以協商簽訂補充合同。

*.因上級部門政策調整需終止本合同時，本合同即行終止，雙方均不承擔任何責任。

十四、爭議處理

*.縣外就醫醫療費用零星報銷按照國家、湖南省、株洲市醫保部門的有關政策執行，政策解釋以甲方為準。

*.雙方建立溝通協調機制，共同研究解決項目運行遇到的問題。

*.乙方與參保人因縣外就醫醫療費用零星報銷業務發生的爭議，乙方應在嚴格依法依規辦理的前提下，與參保人雙方協商解決，解決不了的，可報請甲方指導處理，但不得將爭議直接轉交甲方處理，不得無正當理由拒不執行甲方的處理決定。

*.乙方與參保人發生的非醫保業務的爭議，由乙方自行解決。

十五、其他

*.合同有效期內，乙方的服務條件、服務內容、法定代表人等發生變化時應及時函告甲方。

*.本合同履行過程中出現的未盡事宜，以招標確定內容為準或雙方協商達成一致意見后簽訂補充合同，補充合同具有同等法律效力。

*.本合同一式肆份，甲、乙雙方各執貳份，具有同等法律效力。

附件：茶陵縣縣外就醫承辦服務協議考核評分表

年度 總分：***分

備注：*、考核得分***-**分的，全額返還服務質量考核金；

*、考核得分**-**分的，返還**%服務質量考核金；

*、考核得分**-**分的，返還**%服務質量考核金；

*、考核得分** 分以下的，不返還服務質量考核金且第二年不續簽合同。