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原告王道元、劉昭先、郭炳先、王躍、王藺訴被告百年人壽保險(xiǎn)股份有限公司廣東分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。原告王道元、王藺及五原告的共同委托代理人張庭聲，被告百年人壽保險(xiǎn)股份有限公司廣東分公司的委托代理人崔慶寧到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)

暫無數(shù)據(jù)

原告王道元、劉昭先、郭炳先、王躍、王藺共同訴稱：王從華在被告處購買了百年如意暢行兩全保險(xiǎn)（保額25萬元）,百年附加如意暢行意外傷害保險(xiǎn)（保額25萬元），百年附加如意暢行意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)（保額25萬元），每月繳納保費(fèi)1235元，合同生效時(shí)間為2018年8月2日,身故保險(xiǎn)金受益人為法定受益人（原告王道元、原告劉昭先為王從華的父母，原告郭炳先為王從華的妻子，原告王躍、原告王藺為王從華的兒子）。2018年8月28日王從華發(fā)生意外摔傷頭部，于2018年8月30日送至潮陽大峰醫(yī)院進(jìn)行治療，后轉(zhuǎn)至汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療，后于2018年9月1日死亡。五原告向被告提出理賠申請，但被告拒絕理賠，理由是王從華的死亡不屬于被告的保險(xiǎn)責(zé)任。五原告認(rèn)為，王從華與被告簽訂的保險(xiǎn)合同合法有效，保險(xiǎn)事故也不存在任何免責(zé)事由，被告應(yīng)依約向五原告賠付相應(yīng)保險(xiǎn)的保險(xiǎn)金。故請求法院判令：一、被告向五原告支付醫(yī)療費(fèi)32527元；二、被告向五原告支付身故保險(xiǎn)金250000元；三、本案訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。 被告百年人壽保險(xiǎn)股份有限公司廣東分公司辯稱：原告起訴時(shí)間已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過最長三個(gè)月的解除合同異議期限，人民法院不應(yīng)支持原告的訴訟請求。被告是2018年11月27日作出的理賠決定，原告于2018年11月29日簽收。原告提起本案起訴之日為2019年4月8日，己經(jīng)超過三個(gè)月的異議期限，故法院不應(yīng)當(dāng)支持原告的訴訟請求。二、被保險(xiǎn)人王從華沒有履行如實(shí)告知義務(wù)，足以影響被告決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，故被告有權(quán)解除涉案保險(xiǎn)合同。被保險(xiǎn)人王從華在2014年4月6日騎摩托車時(shí)摔倒導(dǎo)致腦部受傷，并被診斷為急性中型閉合性腦損傷、腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右顳部及右頂部頭皮血腫等。被保險(xiǎn)人王從華在2017年11月30日入院治療，被診斷為左額顳頂薄層硬膜下出血、右額葉、左顳葉腦挫裂傷并小血腫形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血；右額部頭皮挫擦傷。被告己經(jīng)就“您是否目前患有或曾經(jīng)患有下列疾病或癥狀：……腦血管疾病……？”，王從華的回答為“否”。且被保險(xiǎn)人王從華故意沒有如實(shí)告知的己經(jīng)患病的事實(shí)足以影響被告的承保決定，因此被告依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條的規(guī)定行使解除權(quán)是合法有效的。三、原告并沒有舉證證明被保險(xiǎn)人王從華存在遭外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的意外傷害，不符合涉案保險(xiǎn)中關(guān)于意外傷害的定義。根據(jù)病歷記載，王從華是在兩天后入院治療的，且否認(rèn)外傷史，可見王從華并沒有遭外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件，也明顯不符合合同條款中意外傷害的定義。 經(jīng)審理查明：王從華在被告處投保了如下保險(xiǎn):1、百年如意暢行兩全保險(xiǎn)，基本保額為250000元，保險(xiǎn)期間為30年；2、百年附加如意暢行意外傷害保險(xiǎn)，基本保額為250000元，保險(xiǎn)期間為30年；3、百年附加如意暢行意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，基本保額為250000元，保險(xiǎn)期間為30年。被保險(xiǎn)人為王從華，身故保險(xiǎn)金受益人未指定，保險(xiǎn)生效日期為2018年8月2日。《百年附加如意暢行意外保險(xiǎn)條款》第1.2.2約定，若被保險(xiǎn)人發(fā)生以下任一種意外傷害，并自意外傷害事故發(fā)生之日起180內(nèi)因該事故導(dǎo)致身故，百年人壽按下列約定給付意外身故保險(xiǎn)金，本附加合同效力終止：（1）水路交通事故意外身故金…（2）航空意外身故保險(xiǎn)金…（3）其他意外身故保險(xiǎn)金：若被保險(xiǎn)人遭受其他意外傷害導(dǎo)致身故的，百年人壽按照被保險(xiǎn)人身故時(shí)本附加合同的基本保額扣除已給付的其他意外傷殘保險(xiǎn)金后的金額向受益人給付其他意外身故保險(xiǎn)金，第7.6條約定，因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，百年人壽對本附加合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但退還保險(xiǎn)金。該條款同時(shí)約定意外傷害指的是遭受外來的、突發(fā)的、非本意的客觀事件直接致使身體受到的傷害。《百年附加如意暢行意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》第1.2.1條約定，若被保險(xiǎn)人遭受意外直接導(dǎo)致身體傷害，并在該意外傷害事故發(fā)生之日起180日內(nèi)經(jīng)百年人壽認(rèn)可的醫(yī)院進(jìn)行必要的門診（含急診）、住院治療，百年人壽對被保險(xiǎn)人已支付的符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的必要且合理的實(shí)際醫(yī)藥和治療費(fèi)用，采取以下兩種方式之一向受益人給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金：（1）若被保險(xiǎn)人己從當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或其他途徑（包括除本附加合同之外的商業(yè)性醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)、其他政府機(jī)構(gòu)或者社會(huì)福利機(jī)構(gòu)）獲得補(bǔ)償?shù)模倌耆藟蹆H對剩余未獲補(bǔ)償或給付的部分，百年人壽對超過免賠額80元人民幣的部分按100%的給付比例向受益人給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金；（2）若被保險(xiǎn)人未使用或不享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療或其他途徑（包括除本附加合同之外的商業(yè)性醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償型醫(yī)療保險(xiǎn)、其他政府機(jī)構(gòu)或者社會(huì)福利機(jī)構(gòu)）進(jìn)行補(bǔ)償?shù)模倌耆藟蹖Τ^免賠額80元人民幣的部分按90%的給付比例向受益人給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金；若被保險(xiǎn)人的意外醫(yī)療費(fèi)用可依法律及政府規(guī)定、或可從其它福利計(jì)劃或任何醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中取得部分或全部的補(bǔ)償，百年人壽在給付保險(xiǎn)金時(shí)扣除被保險(xiǎn)人己獲得補(bǔ)償?shù)牟糠帧５?.6條約定，因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，百年人壽對本附加合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但退還保險(xiǎn)金。該條款同時(shí)約定意外傷害指的是遭受外來的、突發(fā)的、非本意的客觀事件直接致使身體受到的傷害。2018年8月3日，王從華曾簽訂《電話行銷保險(xiǎn)投保書》，在該投保書中王從華對是否曾患有腦疾病問題填寫否，并確認(rèn)被告已向其提供所投保保險(xiǎn)合同條款，并說明了合同內(nèi)容，其已認(rèn)真閱讀條款、電話行銷保險(xiǎn)投保書等。 2018年8月30日，王從華被送往潮陽大峰醫(yī)院門診治療，于同日被轉(zhuǎn)往汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院治療，根據(jù)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院出具的病歷材料記載，王從華因“摔傷致頭痛2天，突發(fā)不省人事14小時(shí)余”入院，王從華入院2天前意外摔傷頭部后，當(dāng)即出現(xiàn)頭痛，無伴頭暈，無不省人事，無惡心嘔吐，無逆行性健忘，無大小便失禁；8月29日下午3點(diǎn)無明顯誘因出現(xiàn)嘔吐后不省人事，家屬發(fā)現(xiàn)后送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查頭顱ＣＴ提示“左側(cè)額顳頂枕部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦疝形成”，予對癥治療后，考慮病情危重，建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療，遂轉(zhuǎn)至該院急診門診，擬“重型顱腦外傷”收入重癥醫(yī)學(xué)科；入院后考慮病情為重，預(yù)后差，溝通后家屬要求積極手術(shù)治療，予告知相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后情況，予完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，擬行開路左側(cè)硬膜下血腫清除術(shù)＋去骨瓣減壓術(shù)＋ＩＣＰ置入術(shù)，予送至手術(shù)室后，患者出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定，考慮患者入院ＧＣＳ3分，目前無自主呼吸，血壓低，需去甲腎上腺素泵注維持血壓，心率快，患者為晚期腦疝，預(yù)后較差，與家屬溝通后，家屬放棄烤爐手術(shù)，并要求行微創(chuàng)錐顱引流術(shù)，已告知家屬可能存在血腫引流不暢，腦疝無法解除，術(shù)后需轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療，家屬表示理解，并堅(jiān)持行微創(chuàng)手術(shù)，予簽署拒絕開顱手術(shù)同意書，遂改行左側(cè)硬膜下血腫錐顱引流術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥室；經(jīng)治療后王從華仍昏迷，病情危重，預(yù)后差，向家屬解釋病情，家屬表示知情、理解，家屬要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，告知路途風(fēng)險(xiǎn)，家屬表示理解，2018年9月1日簽署自動(dòng)出院同意書，予辦理出院。根據(jù)原告提交的《居民死亡戶籍注銷證明》，王從華因各種疾病死亡，戶口注銷時(shí)間為2018年12月11日。原告王道元曾向被告提出理賠申請，被告作出《理賠結(jié)案通知書》，內(nèi)容：根據(jù)保險(xiǎn)條款及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)認(rèn)真審核，理賠結(jié)論如下：歉難給付保險(xiǎn)金，對5440101000073898號(hào)保險(xiǎn)合同做解約處理，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。 另查，2014年4月6日王從華因騎摩托車時(shí)摔倒導(dǎo)致腦部受傷入潮陽大峰醫(yī)院住院治療，診斷為急性中型閉合性腦損傷、腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、右顳部及右頂部頭皮血腫、右顳部及右頂部頭皮血腫等。2017年11月30日，王從華因走路時(shí)不慎跌倒，頭部著地入汕頭潮南民生醫(yī)院住院治療，診斷為多發(fā)腦挫裂傷并血腫形成、左額顳頂薄層硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、左顴弓顧著、右額部頭皮挫擦傷。 本案庭審中，五原告提交證據(jù)如下：一、古藺縣皇華鎮(zhèn)皇華村村民委員會(huì)出具的死亡證明，內(nèi)容為王從華在2018年8月28日因意外摔傷，經(jīng)搶救無效于2018年9月1日死亡。二、古藺縣皇華鎮(zhèn)皇華村村民委員會(huì)出具家庭情況登記表及法定繼承人關(guān)系證明，內(nèi)容為王從華的父親為王道元、母親為劉昭先，配偶為郭炳先、子女為王躍、王藺。三、古藺縣皇華鎮(zhèn)皇華村村民委員會(huì)、古藺縣皇華鎮(zhèn)民政辦公室出具的證明，內(nèi)容為郭炳先與王從華于1986年9月11日結(jié)婚，因不慎遺失結(jié)婚證，王從華與郭炳先確屬于夫妻關(guān)系。四、日期為2018年8月30日、由潮陽大峰醫(yī)院出具的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)三張，數(shù)額分別為611元、59元、242元。五、日期為2018年8月30日、由汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院出具的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)，數(shù)額為1327.56元。六、日期為2018年9月1日，由汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院出具的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)，數(shù)額為30286.55元。七、城鄉(xiāng)居民保險(xiǎn)明細(xì)表，顯示王從華2018年9月1日的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷總額為8934.24元

駁回原告王道元、劉昭先、郭炳先、王躍、王藺的全部訴訟請求。 本案受理費(fèi)5538元（原告已預(yù)付）由原告王道元、劉昭先、郭炳先、王躍、王藺負(fù)擔(dān)。 如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于廣州市中級(jí)人民法院。當(dāng)事人上訴的，應(yīng)在遞交上訴狀的次日起七日內(nèi)按上訴請求的項(xiàng)目及相關(guān)交費(fèi)規(guī)定向廣州市中級(jí)人民法院預(yù)交上訴案件受理費(fèi)，逾期不交的，按自動(dòng)撤回上訴處理

審判長鐘尉函 人民陪審員劉潤霞 人民陪審員陳麗萍 二〇一九年十一月二十五日 書記員張釗

2020-03-30