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原告濮一民、濮曉宏訴被告泰康仙林鼓樓醫(yī)院有限公司（以下簡稱仙林鼓樓醫(yī)院）醫(yī)療損害責任糾紛一案，本院于2018年4月19日受理后，適用簡易程序，后轉為普通程序，分別于2018年5月23日、6月14日、9月12日、2019年8月5日、2020年4月22日公開開庭進行了審理。原告濮曉宏及兩原告的委托訴訟代理人姚嘉，被告仙林鼓樓醫(yī)院的委托訴訟代理人祝彬、董萬權到庭參加訴訟。本案現已審理終結

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原告濮一民、濮曉宏向本院提出訴訟請求如下：1、判令被告賠償醫(yī)療費5000元、護理費600元、交通費1000元、住院伙食補助費250元、營養(yǎng)費250元、喪葬費43295元、死亡賠償金1049203.2元、親屬辦理喪葬事宜的交通費和住宿費及誤工費3000元，按上述費用的80%主張882078.56元、精神損失費50000元，合計932078.56元；2.由被告承擔本案訴訟費、鑒定費用。事實和理由：原告親屬王某甲因反復右上腹疼痛半年加重一周，于2018年3月6日入住被告普外科，診斷為：“肝內膽管結石、膽囊結石、脂肪肝、高血壓病”。2018年3月9日14時20分，被告醫(yī)師為患者王某甲實施了“腹腔鏡下肝左葉切除＋膽囊切除術＋膽道鏡探查取石術”。術中由于被告醫(yī)院過錯，導致患者肝血管損傷，大量失血且無法控制。患者術后轉入ＩＣＵ（重癥監(jiān)護病房），經搶救病情無緩解。于3月10日2時再行“剖腹探查術＋止血術”，仍然無法有效止血。再次轉入ＩＣＵ，病情進一步惡化，經搶救無效于2018年3月10日23時58分死亡。王某甲平素身體健康，無其他基礎性疾病，此次就診疾病也非致命性疾病。由于被告手術前評估病情不足，告知不充分，術中違反診療操作規(guī)范，造成患者肝血管損傷大出血。大出血后，被告處理措施不得力、不及時，直接導致患者失血性休克死亡。被告過錯行為與患者死亡間存在直接因果關系，依法應承擔賠償責任。現訴來法院，請求判如所請。 被告仙林鼓樓醫(yī)院辯稱，我院對患者的診斷正確，治療搶救過程無過錯，患者的死亡結果，并非醫(yī)方醫(yī)療行為所致，而是患者自身的特殊體質所致。江蘇省醫(yī)學會鑒定意見認定的醫(yī)療行為與患者死亡之間存在一定因果關系，原因力為同等，因此原告要求我院按80%承擔責任無依據。請求法院依責任比例同等裁判。我院墊付的130780.75元的醫(yī)療費用要求在本案中一并處理。 經審理查明，對本案事實認定如下：患者王某甲，女，1960年10月出生。系原告濮一民之妻，原告濮曉宏母親。患者因反復右上腹疼痛半年加重一周，于2018年3月6日至仙林鼓樓醫(yī)院就診，入住普外科。經診斷：肝內膽管結石、膽囊結石、脂肪肝、高血壓病。2018年3月9日14時30分，被告仙林鼓樓醫(yī)院醫(yī)師為患者王某甲實施了“腹腔鏡下肝左葉切除＋膽囊切除術＋膽道鏡探查取石術”。手術前，簽署了手術知情告知書，告知了診斷、手術方式、手術目的、預期效果及手術風險。手術中，手術醫(yī)生切開左肝管時，患者出現不明原因休克，因醫(yī)方對術前準備不足、術中出血認識不足、抗休克措施不力造成失血無法控制，手術于當晚22時10分結束。患者術后即轉入ＩＣＵ（重癥監(jiān)護病房），經搶救病情仍無緩解。醫(yī)院方考慮失血性休克，與患者家屬溝通，于同年3月10日2時再行“剖腹探查術＋止血術”，手術于當日上午9時09分結束，術后患者再次轉入ＩＣＵ，患者病情進一步惡化，經搶救無效于2018年3月10日23時58分死亡。濮一民系王某甲配偶，濮曉宏系王某甲之子。王某甲父親王某乙已于1986年病故，王某甲母親金某已于1987年病故。 另查明，王某甲生前系江蘇同濟大藥房連鎖有限公司員工。本次治療預交醫(yī)療費5000元。其余治療費用130780.75元由仙林鼓樓醫(yī)院墊付。原、被告雙方于2018年3月13日對相關病理資料進行了封存。王某甲死亡后未進行尸檢。 審理中，原告濮一民、濮曉宏向本院提出鑒定申請，要求對醫(yī)方的醫(yī)療行為是否存在過錯，醫(yī)方醫(yī)療行為與王某甲死亡之間有無因果關系及原因力大小進行司法鑒定，墊付了鑒定費10000元。江蘇省醫(yī)學會接受本院委托，依法組織實施了司法鑒定，出具了江蘇省醫(yī)學會醫(yī)損鑒（2019）028號醫(yī)療損害鑒定意見書，其中分析說明如下：（一）醫(yī)方的診療行為分析：1.根據患者入院時的病史，醫(yī)方入院診斷“肝內膽管結石，膽囊結石，脂肪肝，高血壓病”成立，有手術治療的指征。醫(yī)方選擇“腹腔鏡下肝左葉切除＋膽囊切除術＋膽道鏡探查取石術”的術式不違反醫(yī)療常規(guī)。術前對手術方式、目的、預期效果、手術風險等向患方進行了告知。2.醫(yī)方存在的過錯：（1）術前討論流于形式，無參加討論人員的發(fā)言記錄，對術前檢查結果無分析意見，無相關預案處理措施：患者是否存在肝內膽管內感染，術前是否應抗感染治療無分析意見。（2）術前檢查不全面，術前有“磁共振1.5，胰膽管水成像ＭＲＣＰ”的醫(yī)囑和執(zhí)行，但病歷中未見該檢查報告，且病程記錄、術前討論中均未提及該檢查的相關情況。（3）第一次手術記錄記載：“病人突然出現血壓下降，不能維持。立即中轉開腹，計劃盡快結束手術”，但實際手術時間又延長幾個小時，手術時間總計近8個小時。患者術中出現不明原因休克的情況下，應盡快結束手術，而醫(yī)方堅持完成肝左葉切除；手術記錄也不能完全反映術中情況；據麻醉單記載“術中阻斷肝門三次，最長一次達33分鐘，失血約2500ｍｌ,輸血1100ｍｌ。”。患者術中出血量多，但輸血量嚴重不足，亦未及時補充血小板、冷沉淀、凝血因子等；術中肝門阻斷次數過多、時間過長。（4）病歷書有前后矛盾、不規(guī)范之處（如第二次手術的時間）。（二）因果關系及原因力大小分析：患者死亡后未行尸體病理解剖，具體的死亡原因無法明確。根據現有鑒定資料，該患者術中、術后大量出血，于ＩＣＵ行血流動力學監(jiān)測，ＰＩＣＣＯ監(jiān)測結果示低排高阻型，符合低血容量休克的血流動力學表現，支持失血性休克的診斷。臨床分析考慮其死亡原因符合嚴重失代償性失血性休克難以控制、糾正導致的全身多臟器功能衰竭。由于醫(yī)方對該患者的重視程度不夠，術前討論流于形式，且對術中出血認識不足，未能及時補足有效循環(huán)血量，對患者術中突發(fā)休克的原因未進行認真分析，抗休克措施不力，且在抗休克效果不佳的情況下，未能及時中止手術，反而繼續(xù)進行長時間的手術，加之術中肝門阻斷時間長，綜合分析認為，醫(yī)方的過錯與患者肝功能受損，凝血功能障礙，從而繼發(fā)ＤＩＣ有關，導致出血無法控制、失血性損害呈不可逆性發(fā)展，故醫(yī)方的過錯行為與患者最終死亡之間存在一定的因果關系。鑒于第一次手術中，當事醫(yī)生切開左肝管時，患者出現不明原因休克，這種情況臨床極為罕見，屬超常規(guī)狀況，為手術帶來難以預期的困難，也是造成手術出血的原因之一。故綜合分析，醫(yī)方的過錯與患者自身因素共同導致其死亡的結局。（三）關于患方提出的醫(yī)方的手術資質問題，可向衛(wèi)生行政部門申請核實和裁定。結論意見：醫(yī)方的醫(yī)療行為存在過錯，與患者死亡之間存在一定的因果關系，其原因力為同等原因。原告對鑒定意見書的真實性不持異議，但認為鑒定意見并未將醫(yī)方偽造、篡改部分病歷排除在鑒定檢材之外，導致對部分事實認定依據不足，分析說明中對醫(yī)方過錯分析不全面，因果關系及原因力分析明顯低估了醫(yī)療行為與患者死亡間的原因力比例。主要體現在：1.第一次手術記錄內容不具有真實性，無法證明被告已盡到審慎注意義務，另加上醫(yī)方存在偽造病歷行為，應當推定醫(yī)方手術存在過錯；即使認可手術記錄真實性，由于該手術記錄過于簡單，也無法證明醫(yī)方已盡到審慎注意義務，應認定醫(yī)方存在過錯。2.鑒定意見的“分析說明”部分遺漏被告以下過錯。（1）被告病歷中存在部分偽造、篡改，本案鑒定檢材未將偽造、篡改的部分病歷排除在外，無疑對鑒定結論的準確性、公正性產生影響，導致結論低估了被告過錯。應推定被告存在過錯。（2）醫(yī)方在第二次手術知情同意書中未告知替代治療方案，使患方失去了選擇更安全可靠手術方案的機會，侵害患方知情同意權。（3）醫(yī)方醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證上載明，南京市衛(wèi)計委僅許可醫(yī)方開展普通外科三級內鏡手術，而根據病歷記載醫(yī)方為患者實施的是四級手術。根據國家衛(wèi)計委的相關規(guī)定，超出了行政許可范圍，醫(yī)方不具備手術資質。該過錯在鑒定意見中未明確認定。應推定被告存在過錯。故患者王某甲死亡是醫(yī)方在無手術資質，術前缺乏必要檢查評估以及術中處理不當，出血后補救措施不到位情況下進行了失敗手術直接導致的，即使患者術中出現不明原因休克屬于臨床罕見狀況，但相較于醫(yī)方過錯而言，顯然不處于同等因素，我方認為醫(yī)療行為與患者死亡原因力至少為主要因素。被告對鑒定意見書的結論不持異議。 經組織雙方進行調解，因雙方在賠償比例及金額上分歧較大，致調解不成。 上述事實，有病歷及病程資料、醫(yī)療費用票據、死亡證明、證明材料、營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療人員資質證書、鑒定意見書及鑒定費發(fā)票、當事人當庭陳述等證據在卷佐證

一、被告泰康仙林鼓樓醫(yī)院有限公司于本判決生效之日起十日內賠償原告濮一民、濮曉宏各項損失費用合計781044.6元。 二、駁回原告濮一民、濮曉宏的其他訴訟請求。 如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。 案件受理費4639元，由原告濮一民、濮曉宏承擔1392元，被告泰康仙林鼓樓醫(yī)院有限公司承擔3247元（案件受理費由兩原告預交，扣除兩原告應承擔的案件受理費1392元，本院退還兩原告3247元；被告應承擔的案件受理費3247元，于本判決生效之日起三日內向本院交納，逾期將依法強制執(zhí)行）。鑒定費10000元，由原告濮一民、濮曉宏承擔3000元、被告泰康仙林鼓樓醫(yī)院有限公司承擔7000元（此款由被告于本判決生效之日起三日內，直接支付給原告）。 如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于江蘇省南京市中級人民法院

審判長邢小平 人民陪審員韋躍峰 人民陪審員鄧燕 二〇二〇年六月一日 法官助理盧世容 書記員梁羽豐

2020-06-30