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上訴人王立勇、德州市市立醫(yī)院（以下簡稱德州市立醫(yī)院）、河北省故城縣醫(yī)院（以下簡稱故城縣醫(yī)院）因與被上訴人河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院醫(yī)療損害責任糾紛一案，不服石家莊市新華區(qū)人民法院（2017）冀0105民初2338號民事判決，向本院提起上訴。本院于2020年5月28日立案后，依法組成合議庭對本案進行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)

暫無數(shù)據(jù)

王立勇上訴請求：1、依法撤銷原審判決，改判支持王立勇的全部訴訟請求；2、一、二審訴訟費用由德州市省故城縣醫(yī)院承擔。事實與理由：一、原審法院結(jié)合“王立勇系治療自身疾病就醫(yī)”，從而認定王立勇自行承擔50%的責任，該依據(jù)認定錯誤。王立勇到德州市省故城縣醫(yī)院（以下統(tǒng)稱三家醫(yī)院）處治病，形成了醫(yī)療合同關(guān)系，支付醫(yī)療費用是基于此醫(yī)療合同，而同時作為合同相對方的三家醫(yī)院，應提供相應的醫(yī)療勞務。本案診療過程中，三家醫(yī)院未盡到應盡的診療義務，過錯明顯，并直接導致了王立勇后續(xù)的醫(yī)療損害。若三家醫(yī)院對王立勇做好告知其他替代方案，進行西門子2000復查、充分了解術(shù)前適應癥其中任何一步，王立勇后續(xù)都不會受到更深的傷害。綜上，王立勇系治療自身疾病就醫(yī)的行為并不能作為其承擔50%責任的依據(jù)。二、三家醫(yī)院應當承擔全部賠償責任，原審法院法律適用錯誤。三家醫(yī)院在為王立勇做手術(shù)、診療的過程中存在過錯，致王立勇受到損害。一方面，三家醫(yī)院未按雙方醫(yī)療合同的約定為其提供符合要求的治療勞務，構(gòu)成違約，應承擔違約責任；另一方面，三家醫(yī)院因過錯導致王立勇身體受損害致殘，構(gòu)成侵權(quán)，應承擔侵權(quán)責任。依據(jù)《侵權(quán)責任法》第十五條、第十六條，因三家醫(yī)院醫(yī)療過錯行為給王立勇帶來相應損失，應當賠償王立勇全部損失。三、王立勇無過錯而三家醫(yī)院均有過錯。在301醫(yī)院治療無原并發(fā)癥，這一項只是針對由于濾器斷裂其殘余部分及其由于斷裂引發(fā)的病癥而所花費的費用，在河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院所花費的費用也主要是由于取濾器和治療濾器斷裂所引發(fā)的病癥的費用。一審讓我方承擔50%責任是無法律依據(jù)的。綜上所述，一審法院認定事實不清，適用法律錯誤，請求二審法院依法認定事實，維護我方合法權(quán)益。 德州市市立醫(yī)院答辯稱，同我方上訴狀內(nèi)容。 河北省故城縣醫(yī)院答辯稱，一、王立勇入我院，主訴為憋氣活動后顯著加重。根據(jù)心臟彩超及胸片檢查診斷為重癥肺炎、呼吸衰竭、窘迫綜合癥、心力衰竭，通過治療11月24日通過肺片觀察可見肺片較前一日病變有所吸收，至29日、30日肺片提示明顯好轉(zhuǎn)。另根據(jù)病程記錄11月22日入院，結(jié)合心電圖予以排除心瓣膜病，根據(jù)ＣＴ提示結(jié)合考慮內(nèi)置濾網(wǎng)，排除了肺栓塞。經(jīng)對癥治療，病情逐步穩(wěn)定，胸片及血象均呈好轉(zhuǎn)趨勢，氧結(jié)合指標趨于正常，逐漸降低了呼吸機的支持條件，說明我方診斷行為規(guī)范。二、鑒定意見認為王立勇的損害為靜脈濾器斷裂所致，通過全面檢查，無此癥狀。該損害與我方診療不存在因果關(guān)系，并且濾器斷裂亦不能排除產(chǎn)品質(zhì)量問題，故認定我方承擔20%的責任無依據(jù)。 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院答辯稱，患者造成的損害因其自身疾病所致，王立勇要求我院承擔全部賠償責任沒有法律依據(jù)。一審判決三家醫(yī)院共同承擔50%責任比例，雖加重了我院的責任比例，但結(jié)合患者情況仍符合法律精神。一審判決適用法律正確，認定事實清楚，請二審法院駁回上訴人王立勇請求，維持原判。 德州市市立醫(yī)院上訴請求：1、依法撤銷原審判決，駁回王立勇對我方的訴訟請求；2、一、二審訴訟費用由王立勇、河北省故城縣醫(yī)院、河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院承擔。事實與理由：一審法院認定事實不清，適用法律錯誤。一、一審中，經(jīng)各方同意并經(jīng)一審法院指定由北京博大司法鑒定所對三家醫(yī)院的行為有無過錯進行鑒定，認定我院存在告知義務不完全及未盡到應盡的注意義務，進而認定我院有過錯是沒有依據(jù)的。王立勇不遵醫(yī)囑、不返院復查、不配合，使我院的診療無法正常進行。鑒定機構(gòu)陳述我院診療存在不足和缺陷，與最終認定存在過錯是不同的概念，二者不能等同。即使按該鑒定機構(gòu)出具意見是認定我院存在過錯，但未出具我院存在的過錯與王立勇受傷及損失之間是否存在因果關(guān)系的意見，以及若存在因果關(guān)系，因果關(guān)系的參與度為多少。一審認定我院承擔20%的比例沒有任何依據(jù)，涉及因果關(guān)系鑒定應由專業(yè)鑒定機構(gòu)出具意見。二、一審判決在認定王立勇所有的賠償項目中包含了鑒定費2萬元，而在一審判決最后的鑒定費承擔部分又重新對鑒定費的分擔比例進行了劃分，與判決主文劃分的比例以及認定的賠償數(shù)額不一致。綜上，一審判決認定事實不清，適用法律錯誤，請求依法予以改判。 王立勇答辯稱，同我方上訴狀內(nèi)容。另外，根據(jù)一審判決書第九頁倒數(shù)第二段內(nèi)容可以看出王立勇在2017年1月13日在中國人民解放軍總醫(yī)院進行的心中內(nèi)異物（鋼絲）取出、右房左室通道修補、冠狀靜脈竇壁損傷修補、左室后壁穿透傷修補、下腔靜脈切開濾器及斷裂連接桿取出術(shù)。一審查明的事實足以看出王立勇在中國人民解放軍總醫(yī)院所花費的費用是并不存在有原并發(fā)癥，而是由于濾器斷裂所引發(fā)的并發(fā)癥所花費的費用。因此應當由三家醫(yī)院共同承擔責任，不應由我方承擔50%的責任。 河北省故城縣醫(yī)院答辯稱，同我方對王立勇上訴請求的答辯意見。 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院答辯稱，同我方對王立勇上訴請求的答辯意見。 河北省故城縣醫(yī)院上訴請求：1、依法撤銷原審判決，依法發(fā)還重審或改判我院不承擔賠償責任；2、一、二審訴訟費用由王立勇承擔。事實與理由：一、我院未違反診療規(guī)范，原審判決認定我院承擔20%的賠償責任依據(jù)不足。（一）王立勇于2016年11月22日22時35分入院，當天因大量飲酒情緒激動，多次拒絕配合檢查，其行為直接導致初診不能正常順利進行。11月23日凌晨1：00因病情嚴重轉(zhuǎn)入ＩＣＵ，我院對其耐心診斷、及時檢查治療，已盡到足夠注意義務。（二）關(guān)于西門子2000檢查的問題。2016年11月23日8時58分心臟彩超設備型號為ＳｏｎｏｓｉｔｅＭ-ｔｕｒｄ，心率為119次／分，建議必要時西門子2000復查。2013年11月23日11時34分心臟彩超設備型號西門子2000復查，心率為118次／分。首先，王立勇入院時病情危急，其已用西門子2000進行了進一步的復查，與同日檢查結(jié)果大體一致，之后據(jù)此結(jié)果確定了治療方案。自11月29日病情明顯好轉(zhuǎn)，因此12月2日再次使用ＳｏｎｏｓｉｔｅＭ-ｔｕｒｄ進行心臟彩超檢查。其次，建議西門子2000檢查為必要時并非必須，應當視患者情況而定，對此我院也已經(jīng)盡到了足夠的注意義務。（三）王立勇在2016年11月23日彩超提示2016年11月24日ＣＴ診斷應由心臟瓣膜病、肺動脈高壓、下腔靜脈濾器置入術(shù)后等診斷并據(jù)此制訂醫(yī)療方案，在實際治療中不存在漏診漏治，僅在出院記錄中缺少記錄，但并不影響治療，因此我院在整個診療過程中未違反診療規(guī)范，王立勇所主張的醫(yī)療費用為其自身所患疾病所產(chǎn)生的費用，應由其自行承擔。二、王立勇所受損害不明確，無證據(jù)證明其損失范圍及其損失與我院存在因果關(guān)系。原審判決判定我院承擔20%責任，依據(jù)為北京博大司法鑒定所出具的司法鑒定意見書，而該意見書所作結(jié)論未明確王立勇所受到的損害以及我院診療行為造成該損害的原因力大小，該意見書表述的內(nèi)容及方式不符合《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用若干問題的解釋》第4條、第12條的規(guī)定，因此該意見書不能作為本案定案依據(jù)。三、王立勇作為原審原告具有舉證義務，鑒定費用的產(chǎn)生系其舉證成本而非損失，應按誰申請誰承擔的原則由其自行承擔。一審判決鑒定費屬于重復計算應予更正。綜上所述，原審判決事實認定不清，證據(jù)不足，依法應當發(fā)還重審或予以改判。 王立勇答辯稱，同我方對德州市市立醫(yī)院上訴請求的答辯意見。 德州市市立醫(yī)院答辯稱，同我方上訴狀內(nèi)容。 河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院答辯稱，同我方對王立勇上訴請求的答辯意見。 王立勇向一審法院起訴請求：1、請求判令三被告賠償原告醫(yī)療費50000元；2、判令三被告賠償原告誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、被扶養(yǎng)人生活費、交通費、住宿費、精神損害撫慰金（具體金額依鑒定結(jié)論后確定）；3、判令三被告賠償原告近親屬所需交通費、誤工費、住宿費（具體金額依鑒定結(jié)論后確定）；4.判令三被告承擔本案訴訟費、醫(yī)療過錯鑒定費等費用。王立勇于一審庭審時對事實部分作出補充，醫(yī)療費共計169482.02元，鑒定費20000元，應由三被告承擔。由于王立勇醫(yī)療未完全終結(jié)，傷殘賠償金及其誤工費等費用另行訴訟，保留訴權(quán)。根據(jù)目前可確定的醫(yī)療費損失提起訴訟，要求被告承擔。 一審法院認定事實：一、王立勇于2016年7月29日因左下肢涉靜脈曲張10年余，左下肢紅腫疼痛1天余就診于德州市立醫(yī)院，診斷為左下肢深靜脈血栓形成，于2016年8月2日行下腔靜脈濾器置入術(shù)＋置管溶栓治療，2016年8月15日出院，出院診斷為：1.左下肢深靜脈血栓形成；2.左側(cè)大隱靜脈曲張；3.左下肢淺靜脈炎。2016年11月22日王立勇因憋氣7小時，加重1小時入住河北省故城縣醫(yī)院，于2016年11月23日經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助呼吸，于2016年12月8日出院，出院診斷為：1.重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征心力衰竭；2.肝功能損傷。 2016年12月8日王立勇因發(fā)熱伴咳痰1個月，喘憋半個月入住河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院，診斷為：1.喘憋待查肺栓塞？；2.肺部感染；3.心功能不全；4.雙下肢靜脈血栓形成；5.下腔靜脈濾器置入術(shù)后；6.左下肢靜脈曲張。于2016年12月13日擬行全麻下經(jīng)左側(cè)股靜脈穿刺下腔靜脈濾器置入＋經(jīng)頸靜脈下腔靜脈臨時濾器取出術(shù)，手術(shù)中貝朗濾器未能取出，于2016年12月19日出院，出院診斷為：1.肺栓塞；2.肺部感染；3.雙側(cè)胸腔積液；4.心臟瓣膜病二尖瓣重度關(guān)閉不全（二尖瓣前葉脫垂？）三頭瓣輕一中度關(guān)閉不全心力衰竭；5.雙下肢靜脈血栓形成；6.下腔靜脈濾器置入術(shù)后；7.左下肢靜脈曲張。 2017年1月13日王立勇在中國人民解放軍總醫(yī)院行心中內(nèi)異物（鋼絲）取出、右房左室通道修補、冠狀靜脈竇壁損傷修補、左室后壁穿透傷修補、下腔靜脈切開濾器及斷裂連接桿取出術(shù)。 原告于2017年5月提交醫(yī)療過錯司法鑒定申請書，要求委托鑒定機構(gòu)對三被告在對其診療行為進行醫(yī)療過錯司法鑒定，同時對其傷殘等級及后續(xù)康復費用予以鑒定。原告于2017年7月25日提交申請書，表示結(jié)合案件處理情況，暫時保留對后續(xù)治療和康復費用的訴訟權(quán)利，撤回對后續(xù)康復費用的鑒定申請。 經(jīng)委托，北京博大司法鑒定所于2018年12月3日作出京博司鑒所【2018】臨鑒字第0722號司法鑒定意見書，鑒定意見中，四、鑒定過程1.本所接受委托后，依據(jù)司法部《司法鑒定程序通則》（中華人民共和國司法部第132號）等法規(guī)的要求確定鑒定人，鑒定人在認真審閱相關(guān)材料后，確認委托事項符合受理規(guī)定，于2018年6月22日在我所舉行醫(yī)患雙方聽證會，依據(jù)京司鑒協(xié)發(fā)［2009］5號《北京司法鑒定業(yè)協(xié)會關(guān)于辦理醫(yī)療過錯司法鑒定案件的若干意見》相關(guān)條款之規(guī)定，結(jié)合國家、部門相關(guān)法律、法規(guī)、臨床診療護理操作規(guī)范、指南等進行鑒定。按照《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》（ＳＦ／ＺＪＤ0103003-2011）對被鑒定人進行檢驗；依據(jù)兩院三部《人體損傷致殘程度分級》標準進行傷殘等級評定。2.醫(yī)患爭議要點：患方認為：德州市立醫(yī)院（德州市市立醫(yī)院）行下腔靜脈濾器置入術(shù)＋置管溶栓治療后并未治相關(guān)病癥；故城縣醫(yī)院在診療過程中，在有患者提示下未能對癥治療；河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院在行“貝朗濾器取出術(shù)”時濾器斷裂、取出術(shù)失敗，導致其心臟損傷，危及生命。因三被告的過錯行為，使王立勇花費了大量醫(yī)療和搶救費用。德州市立醫(yī)院（德州市市立醫(yī)院）認為：醫(yī)療行為符合衛(wèi)生法律法規(guī)和診療常規(guī)，充分履行了相關(guān)告知責任及義務。患者不遵醫(yī)囑，出院后一直未返院復查與其病情存在一定因果關(guān)系。故城縣醫(yī)院認為：醫(yī)院在整個過程中盡職盡責，對癥治療、護理，不存在任何過錯，患者來我院治療時飲用了大量酒液，且多次不配合治療，并曾用刀威脅醫(yī)生、護士等。河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院認為：術(shù)前患者見貝朗臨時濾器斷裂的兩斷端已經(jīng)位于心影內(nèi)；術(shù)中介入器未能觸及貝朗濾器斷裂遠端；患者突發(fā)呼吸困難，但心電監(jiān)護生命體征正常，患者自身不能配合手術(shù)；濾器斷裂在心臟及血管搏動、體位變化等影響下隨時可能出現(xiàn)對血管及心臟的損傷；對患者未來治療給予了及時正確的建議。在患者診治過程中，我方無過錯。五、分析說明根據(jù)委托方提供的現(xiàn)有鑒定資料及聽證會了解過程，雙方陳述答辯情況和專家意見，結(jié)合委托事項，綜合分析評估如下（一）關(guān)于被鑒定人王立勇的診療經(jīng)過及損害后果根據(jù)送檢資料記載，被鑒定人王立勇于2016年7月29日因左下肢淺靜脈曲張10年余，左下肢紅腫疼痛1天余就診于德州市立醫(yī)院（德州市市立醫(yī)院），診斷為左下肢深靜脈血栓形成，于2016年8月2日行下腔靜濾源器置入術(shù)＋置管溶栓治療，2016年8月15日出院，出院診斷：1.左下肢深靜脈血栓形成，2.左側(cè)大隱靜脈曲張，3.左下肢淺靜脈炎。于2016年11月22日因憋氣7小時，加重1小時入住故城縣醫(yī)院，于2016年11月23日經(jīng)口氣管插管呼吸機輔助呼吸，于2016年12月8日出院，出院診斷：1.重癥肺炎急性呼吸窘迫綜合征心力衰竭2.肝功能損傷。2016年12月8日因發(fā)熱伴咳痰1個月，喘憋半個月入住河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院，診斷為：1.喘憋待查肺栓塞？2.肺部感染3.心功能不全4.雙下肢靜脈血栓形成5.下腔靜脈濾器置入術(shù)后6.左下肢靜脈曲張。于2016年12月13日擬行全麻下經(jīng)左側(cè)股靜脈穿刺下腔靜脈濾器置入＋經(jīng)頸靜脈下腔靜脈臨時濾器取出術(shù)，手術(shù)中貝朗濾器未能取出。于2016年12月19日出院，出院診斷：1.肺栓塞2.肺部感染3.雙側(cè)胸腔積液4.心臟瓣膜病二尖瓣重度關(guān)閉不全（二尖瓣前葉脫垂？）三尖瓣輕一中度關(guān)閉不全心力衰竭5.雙下肢靜脈血栓形成6.下腔靜脈濾器置入術(shù)后7.左下肢靜脈曲張。上述事實存在。根據(jù)現(xiàn)有的病歷資料及聽證會上患方的陳述意見，被鑒定人王立勇的損害后果為靜脈濾器斷裂所致心臟和身體損傷及產(chǎn)生的后續(xù)醫(yī)療費用等。（二）對德州市立醫(yī)院的診療行為的評價。1.德州市立醫(yī)院對于主訴為“左下肢淺靜脈曲張10年余。左下肢紅腫疼痛1天余”的患者收入院做進一步診治有指征，醫(yī)方無過錯。醫(yī)方根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)給予進行的各項檢查不違反診療常規(guī)。診斷左下肢深靜脈血栓形成有依據(jù)。行下腔靜脈濾器置入術(shù)＋置管溶栓治療有一定手術(shù)指征。2.醫(yī)方在行下腔靜脈濾器置入術(shù)＋置管溶栓治療前有手術(shù)知情同意書及相關(guān)風險告知，但未對治療替代方案進行告知，對可能存在其它治療方案，如不放濾器直接溶栓治療等無告知記錄，應認為醫(yī)方告知義務履行不完全。存在不足。3.根據(jù)操作規(guī)范，醫(yī)方撤外鞘放置濾器后應再次行下腔靜脈造影，明確濾器的位置，及放置后下腔靜脈的情況。但在手術(shù)記錄中未見相關(guān)具體記載（影響對濾器放置后的相關(guān)情況的判斷），應認為醫(yī)方未盡到應盡的注意義務，存在缺陷。綜上所述，醫(yī)方診療過程中上述的醫(yī)療行為存在醫(yī)療過錯。（三）對河北省故城縣醫(yī)院的診療行為的評價1.被鑒定人王立勇因憋氣7小時，加重1小時于2016年11月22日就診于醫(yī)方，醫(yī)方收容其入院進一步診治無過錯，符合診療常規(guī)。醫(yī)院根據(jù)王立勇的病史、癥狀和體征及輔助檢查結(jié)果，給予一級護理、入ＩＣＵ、呼吸機輔助呼吸、對癥處理、在病情無好轉(zhuǎn)時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院等不違反診療常規(guī)。2.在醫(yī)方現(xiàn)病史中記載“發(fā)現(xiàn)左下肢深靜脈血栓3月余，給予手術(shù)治療（具體術(shù)式不詳）?！贬t(yī)方對初步診斷心力衰竭、下肢靜脈血栓形成和可疑肺栓塞的病人應詳細了解左下肢深靜脈血栓手術(shù)治療的具體情況，以利于鑒別診斷和全面了解疾病診斷和治療的過程，為進一步檢查和診治提供線索和幫助，應認為醫(yī)方未盡到應盡的注意義務，存在不足。3.被鑒定人王立勇入院后初步診斷為“心力衰竭，肺栓塞，上呼吸道感染，下肢深靜脈血栓形成”。醫(yī)方在2016年11月23日8：58、2016年11月23日11：34及2016年12月2日17：26三次超聲報告均提示，“患者心率快，心腔內(nèi)部分結(jié)構(gòu)及血流信號顯示不滿意，建議結(jié)合臨床及其他檢查，必要時西門子2000復查”。但直至患者出院也未見進行西門子2000復查，病歷中也未見具體討論分析的明確記載，對心衰、心率快、呼吸窘迫綜合征的引發(fā)原因的判斷有影響，應認為醫(yī)方注意義務不到位，存在缺陷。4.醫(yī)方的診斷不全面、不完整。根據(jù)被鑒定人王立勇的病史、2016-11-23日彩超提示和2016-11-24日ＣＴ診斷（自鎖骨下靜脈至下腔靜脈內(nèi)高密度影，結(jié)合臨床慮內(nèi)置濾網(wǎng)）應有心臟瓣膜病、肺動脈高壓、下腔靜脈濾器置入術(shù)后等診斷，但在醫(yī)方的出院診斷中缺如，醫(yī)方存在漏診。綜上所述，醫(yī)方診療過程中上述的缺陷與不足已存在醫(yī)療過錯。（四）對河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院的診療行為的評價1.被鑒定人王立勇于2016年12月8日入住河北省醫(yī)科大學第二醫(yī)院，入院診斷的喘憋待查、肺栓塞？、肺部感染、心功能不全、雙下肢靜脈血栓形成、下腔靜脈濾器置入術(shù)后、左下肢靜脈曲張有一定依據(jù)，上述診斷成立?；颊呷朐簳r病情較重，醫(yī)方收容院診治有指征，醫(yī)方無過錯。2.醫(yī)方于2016年12月13日為被鑒定人王立勇所行經(jīng)左側(cè)股靜脈穿刺下腔靜脈濾器置入＋經(jīng)頸靜脈下腔靜脈臨時濾器取出術(shù)的手術(shù)適應癥不夠充分。因在2016年12月10日18：10血管外科會診記錄有記載：Ｘ線片示腔靜脈臨時濾器連接桿分離。濾器取出困難，待心功能穩(wěn)定可行手術(shù)取出。在術(shù)前醫(yī)方已知臨時濾器連接桿分離，濾器取出困難，應進行細致的術(shù)前討論評估，選擇最合適是手術(shù)方式（是介入取出？還是開胸手術(shù)取出？）并應向患方進行詳細告知說明。審查送檢病歷，醫(yī)方在術(shù)前無討論，雖然有風險告知，但告知內(nèi)容不夠具體和全面，應認為醫(yī)方未盡到審慎注意義務，告知義務履行不完全，存在缺陷。3.醫(yī)方手術(shù)操作和記錄不規(guī)范：如在取出濾器近心端連接桿前未見行造影的記載；在透視下見貝朗濾器可見下腔靜脈近心房處斷裂，拔除貝朗濾器近心端部分。對心房斷裂處及斷裂處有否缺失等情況無詳細描述記錄（手術(shù)記錄“透視下觀察貝朗濾器，可見下腔靜脈近心房處斷裂。遂拔除貝朗濾器近心端部分。經(jīng)右側(cè)股靜脈穿刺置入6Ｆ導管鞘，置入5Ｆ豬尾造影導管，并行高壓造影示：源器近心端管腔狹窄，未見明顯血栓征象?？紤]濾器遠心段血管痙攣。遂經(jīng)頸部Ｖ18導絲置入10Ｆ導管鞘及回收導管，使用抓捕器嘗試取濾器未能成功，遂改用8Ｆ導引導管及5Ｆ活檢鉗相互配合多次嘗試鉗夾貝朗濾器斷端，未能成功”）。結(jié)合后期中國人民解放軍總醫(yī)院手術(shù)記錄中描述（探查見下腔靜脈開口至右房約5ｃｍ的連接桿殘端，呈斷裂狀態(tài)，右房內(nèi)近下腔靜脈房室間隔處有直徑4ｃｍ陳舊性血腫，給予清除，可見房室間隔部位有損傷通道，內(nèi)未探及異物，冠狀靜脈竇口附近有直徑3ｍｍ的傷口，有血濫出，探查左室后壁，有巨大血腫，清除后可見鋼絲外露，拔除、長約5ｃｍ……），影響到對其心臟左室后壁的血腫及鋼絲的情況的判斷，應認為醫(yī)方存在缺陷。4.醫(yī)方以ＤＳＡ檢查報告單代替手術(shù)記錄單，缺少術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后診斷等內(nèi)容；在行濾器取出術(shù)后，應在病程記錄中對手術(shù)情況進行明確記載。但醫(yī)方病程記錄中無術(shù)后記錄（僅2016年12月13日21：39病程記錄中對其簡單記載，對介入手術(shù)操作過程和結(jié)果無記載）。應認為醫(yī)方未盡到應盡的注意義務，存在缺陷或不足。綜上所述，醫(yī)方診療過程中上述缺陷與不足已構(gòu)成醫(yī)療過錯。（五）關(guān)于傷殘等級評定被鑒定人王立勇在聽證會時未能到場（會后亦未能及時來鑒定），其傷殘等級未能評定，建議其后期再申請評定。六、鑒定意見1.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院、德州市立醫(yī)院（德州市市立醫(yī)院）、故城縣醫(yī)院對王立勇的醫(yī)療行為存在一定過錯；2.被鑒定人王立勇的傷殘等級詳見分析說明。 原告當庭表示本次訴訟僅主張醫(yī)療費及鑒定費，殘疾賠償金及誤工費等費用另行訴訟。 關(guān)于原告主張的各項賠償費用： 醫(yī)療費169482.02元，提交病歷資料及結(jié)算單據(jù)證明其已支出費用情況，其中故城縣醫(yī)院花費醫(yī)療費49605.80元，原告承擔11641.92元；河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院花費醫(yī)療費52073.53元，原告承擔27732.55元；中國人民解放軍總醫(yī)院花費醫(yī)療費153709.87元，原告承擔127899.27元；門診費用共計2208.28元（353.05元＋537.41元＋518.41元＋637.41元＋162元）。 鑒定費20000元，提交鑒定費單據(jù)及司法鑒定意見書證明因司法鑒定支出鑒定費情況。 被告德州市市立醫(yī)院對證據(jù)真實性沒有異議，對證明內(nèi)容不認可，認為北京博大司法鑒定所的鑒定意見僅是說明我方存在過錯，并沒有認定我方的過錯與原告所受損失存在因果關(guān)系，以及存在多少因果關(guān)系，按原告陳述事實，其損傷是靜脈濾器斷裂所致心臟和身體損傷及產(chǎn)生后續(xù)醫(yī)療費用，與我方診療行為不存在因果關(guān)系，原告向我方主張損失沒有依據(jù)。 被告河北省故城縣醫(yī)院對證據(jù)真實性沒有異議，對證明內(nèi)容有異議，認為原告損害為靜脈濾器斷裂所致心臟和身體損傷并產(chǎn)生后續(xù)醫(yī)療費用，但患者是以心力衰竭、肺栓塞、上呼吸道感染、下肢靜脈血栓的形成收治入我院，原告不能提供其損害與我方診療行為存在因果關(guān)系，原告的主張應駁回。 被告河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院表示不參與患者王立勇在德州市省故城縣醫(yī)院所產(chǎn)生費用的質(zhì)證；對患方在河北省醫(yī)科大學第二醫(yī)院產(chǎn)生費用票據(jù)的真實性認可，認為該部分費用是治療患者原發(fā)病產(chǎn)生的費用，不屬于損失范疇，應由患者承擔；解放軍總醫(yī)院的費用是治療患者本身二尖瓣脫垂、肺栓塞等一系列疾病的費用，這些疾病在2016年11月24日的故城縣醫(yī)院的胸部ＣＴ和心臟超聲已經(jīng)明確診斷，該部分費用與我院無關(guān)聯(lián)。 一審法院認為，公民的生命健康權(quán)受法律保護，公民、法人由于過錯侵害他人生命健康權(quán)的，應當承擔責任。三被告對原告到各自醫(yī)院就診的事實無異議，可認定原告與三被告形成醫(yī)療服務合同關(guān)系。關(guān)于三被告的醫(yī)療行為是否存在過錯，是否應當承擔責任。首先，《侵權(quán)責任法》第五十四條規(guī)定了患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。《侵權(quán)責任法》第五十五條規(guī)定了醫(yī)務人員在診療過程中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到告知義務，造成患者損害的醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任?！肚謾?quán)責任法》第六十一條第一款規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當對按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、檢驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病歷資料等病歷資料。北京博大司法鑒定所作出京博司鑒所【2018】臨鑒字第0722號司法鑒定意見書未違反相關(guān)規(guī)定和鑒定程序，一審法院對該鑒定書中認定的鑒定結(jié)論予以確認。 醫(yī)院對患者的治療負有謹慎注意的義務，按照鑒定意見記載，德州市市立醫(yī)院在診療過程中存在未對治療替代方案進行告知，告知義務履行不足及未盡到應盡的注意義務等不足，且缺陷與不足存在醫(yī)療過錯；河北省故城縣醫(yī)院存在初步診斷中未盡到應盡注意義務，至患者出院也未進行西門子2000復查，存在注意義務不到位及存在漏診等問題，且缺陷與不足存在醫(yī)療過錯；河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院行手術(shù)適應癥不夠充分，雖有風險告知，但告知義務履行不完全，存在缺陷，手術(shù)操作和記錄不規(guī)范，且缺陷與不足已構(gòu)成醫(yī)療過錯。綜上，三位被告對原告住院治療期間均存在過錯，因原告系治療自身疾病就醫(yī)，結(jié)合該因素，一審法院認為原告自行承擔50%的責任，剩余責任由三被告按照鑒定意見承擔，即被告德州市市立醫(yī)院承擔20%，河北省故城縣醫(yī)院承擔20%，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院承擔10%。 關(guān)于原告主張的各項賠償費用及費用的計算依據(jù)： 關(guān)于醫(yī)療費，應根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定，原告已提交證據(jù)可以證明原告實際支出醫(yī)療費的數(shù)額，對原告主張醫(yī)療費169482.02元應支持。 關(guān)于鑒定費，有單據(jù)及鑒定意見書為證，對原告主張鑒定費20000元應支持。 原告以上費用共計189482.02元（169482.02元＋20000元），被告德州市市立醫(yī)院承擔37896.40元（189482.02元×20%），河北省故城縣醫(yī)院承擔37896.40元（189482.02元×20%），河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院承擔18948.20元（189482.02元×10%）。 原告當庭表示因其醫(yī)療行為未完全終結(jié)，傷殘賠償金及其誤工費等其他費用不再本案中主張，故原告可在條件具備時另行起訴。一審判決：被告德州市市立醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告王立勇37896.40元，河北省故城縣醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告王立勇37896.40元，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償原告王立勇18948.20元。案件受理費4090元，被告德州市市立醫(yī)院負擔1636元，河北省故城縣醫(yī)院負擔1636元，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院負擔818元。鑒定費20000元，被告德州市市立醫(yī)院負擔8000元，河北省故城縣醫(yī)院負擔8000元，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院負擔4000元。 本院二審期間，當事人沒有提交新證據(jù)。二審查明的事實與一審查明的事實一致

一、撤銷石家莊市新華區(qū)人民法院（2017）冀0105民初2338號民事判決； 二、上訴人德州市市立醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償上訴人王立勇33896.4元，上訴人河北省故城縣醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償上訴人王立勇33896.4元，被上訴人河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院于本判決生效之日起十日內(nèi)賠償上訴人王立勇16948.2元。 如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。 一審案件受理費4090元，德州市市立醫(yī)院負擔1636元，河北省故城縣醫(yī)院負擔1636元，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院負擔818元。鑒定費20000元，德州市市立醫(yī)院負擔8000元，河北省故城縣醫(yī)院負擔8000元，河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院負擔4000元。二審案件受理費4090元，王立勇負擔1364元，德州市市立醫(yī)院負擔1363元，河北省故城縣醫(yī)院負擔1363元。 本判決為終審判決

審判長李祥 審判員高瑞江 審判員李秀云 二〇二〇年八月二十日 書記員王西西

2020-09-21