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原告龍某、蔣邦孝、蔣某與被告靈川八里街醫院醫療服務合同糾紛一案，本院于2018年3月12日受理后，原告依法適用普通程序由審判員趙桂華擔任審判長，與人民陪審員李榮芳，人民陪審員李艷梅組成合議庭審理本案。原告于2018年4月2日申請對蔣小永的死因進行鑒定，2018年7月31日出鑒定意見。原告又于2018年8月16日申請對靈川八里街醫院就蔣小永的醫療行為是否存在過錯，過錯是否與蔣小永的死亡存在因果關系，以及參與度進行鑒定，2019年1月8日出鑒定意見。2019年1月22日公開開庭審理本案，書記員毛玲擔任記錄。原告龍某及三原告共同委托代理人張家財，被告的委托代理人唐紅軍到庭參加審理。本案現已審理終結

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原告訴稱，根據醫院病歷所述，患者蔣小永（曾用名蔣曉永，住址廣西桂林市甲山區于2017年9月8日12時5分，突發胸骨后悶痛不適，到靈川八里街醫院門診部就診，經門診醫師診斷為心梗，12時10分，收入該院觀察治療。12時25分癥狀加重，蔣小永意識喪失、不能喚醒、心臟驟停，該院隨后給予立即予以腎上腺素針靜推、心臟復蘇等搶救。12時40分，院方稱各搶救措施無效。13時08分，根據護理記錄中所述，蔣小永無心跳、心電圖呈直線，主治醫生宣布其臨床死亡。院方委托的鑒定機構，通過解剖、檢驗得出一份鑒定報告。在鑒定書死亡原因中稱，已經排除了蔣小永因外傷致死，并認為蔣小永系因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死，原告認為，蔣小永年僅40歲，無過往心臟病及其他嚴重疾病病史，死亡前身體健康，無飲酒、體力勞累、暴飲暴食等行為，對于蔣小永入院短暫時間內即死亡，院方也不能給出合理解釋，因此認為醫院醫護人員當日11:40根據門診病歷已經考慮患者“心梗”的情況下，沒有及時采取妥當醫學干預，對患者診療行為有過錯，錯過最佳搶救時機，導致患者蔣小永死亡。醫院的過錯與蔣小永的死亡存在直接因果關系，醫院應當對原告損失承擔賠償責任。被告的過錯給原告造成極大的精神痛苦和重大經濟損失，故請求：一、判令被告賠償原告喪葬費32120元（其他項目待鑒定后確定）；二、本案訴訟費由被告承擔。現因司法鑒定已經做出，故原告對訴訟請求進行變更，變更后的具體項目及數額如下：1.醫療費1000元；2.住院伙食補助費100元（1天×100元）；3.住院期間及處理糾紛交通費1000元；4.死亡賠償金610040元（30502元×20年）；5.喪葬費33228元（5538元×6個月）；6.贍養費9175元（父親2年×19349元÷4人）；7.撫養費64222元（7年×18349元÷2人），共計718765元，以上項目按40%計算287506元。精神撫慰金20000元。另，司法鑒定費16620元、鑒定交通費1055元、住宿費及伙食費1849元、鑒定復印件300元，共計19824元，因鑒定產生的費用應當由被告全部承擔。即變更后的訴訟請求為：一、判令被告賠償原告醫療費等損失共計287506元（按40%計算）；2、判令被告賠償原告精神撫慰金20000元；3、因訴訟產生的鑒定費及訴訟費由被告承擔。 原告對其陳述事實在舉證期限內提供的證據有：1、戶籍登記薄、企業信用信息，證明原、被告主體身份；2、收據、房屋租賃合同、勞動合同、學校證明，證明原告、患者居住地和收入均在城鎮，損失計算標準應按城鎮標準計算；3、門診病歷；4、住院病歷首頁、病歷書寫質量評價表、住院證、入院告知書；5、護理記錄單；6、體溫單；7、十二導聯同步心電圖診斷報告；8、帖報告單專頁；9、醫院搶救記錄；10、長期醫囑單；11、臨時醫囑單；12、24小時內入院死亡告知記錄；13、尸體解剖知情告知書；14、正華司法鑒定中心鑒定書，證據3-14證明被告對患者處置不當，被告的醫療行為存在過錯；15、預交款收據，證明患者在被告處治療;16、住院證，證明住院和繳費1000元；17、發票2張，證明鑒定費16620元；18、車票6張，證明交通費1055元；19、發票4張，證明住宿和餐費1849元；20、流動人口居住登記表，證明原告現居住地；21、證明，證明蔣小永父親蔣邦孝贍養義務人共四人；22、視頻及書面說明、視頻，證明患者蔣小永2017年9月8日上午11:31到被告醫院，12:05蔣小永住進被告病房；醫生扶蔣小永上二樓做心電圖檢查，檢查后患者自己下樓，辦理住院手續；心電圖檢查前醫生已懷疑患者有心肌梗塞，心電圖檢查后醫生確定患者有嚴重心肌缺血；導醫用輪椅推送患者進入病房。23、靈川縣醫療急救中心出診記錄，證明八里街醫院2017年9月8日沒有打電話到靈川縣急救中心。24、靈川縣中醫醫院急診科院前急救記錄單，證明被告2017年9月8日12:55撥打中醫醫院急診科電話，急救人員到達八里街醫院時間為9月8日13:15，到達時患者已經無呼吸、無心跳、無脈搏、雙瞳孔等大、散大固定、心電圖呈一直線，已經出現死亡指癥。25、八里街醫院簡介、八里街醫院招聘信息，證明根據被告2014年10月17日和2017年12月5日發布的公告：八里街醫院是一家綜合性醫院，有病床75張、醫護人員102名，其中副主任醫師7名，門診大樓有急診室、內科、兒科、心血管科等科室，擁有國內、國際先進的醫療設備、儀器，應當具備處置心梗急診病人的能力；26、結婚證，證明龍某與蔣小永的婚姻關系。補充證據1、蔣某的廣西義務教育證書及錄取通知書,證明原告蔣某2012年9月至2018年7月就讀于桂林市七星區卓然小學，2018年被桂林市Ｘ學校錄取為初一新生；補充證據2、出生醫學證明，證明蔣小永與龍某系原告蔣某的父母；補充證據3、龍某的學生證、工作證明及桂林市社會保險個人參保繳費證明（分險種），證明原告龍某1998-2000年就讀于廣西師范大學、2004年至2019年工作于廣西Ｘ文化傳播有限公司桂林市濱江分公司，2005年1月至2018年12月持續參加社保；補充證據4、2015年11月1日的《快件運輸合同》、2016年11月1日的《快件運輸合同》及車輛行駛證，證明患者蔣小永生前用于從事運輸業的交通工具、生前從事運輸業。 被告靈川八里街醫院辯稱，一、答辯人對蔣小永的診斷符合醫療規范，不存在過錯，患者蔣小永的死亡，經過桂林市正華司法鑒定中心法醫病理學鑒定，系因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病而猝死，系其自身疾病發生發展的結果，與答辯人的醫療行為無因果關系。二、冠狀動脈性猝死多發生在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，臨床上搶救成功難度相當大。答辯人為一級醫院，僅為面向一定人口的社區提供預防、醫療、保健、康健服務的基層醫院，患者因胸悶不適到我院就診，我院已盡到一級醫院相適應的診療義務，初步診斷準確，建議患者轉院治療患者拒絕的情況下，我院本著救死扶傷的精神，收住入院，一邊采取對癥措施，一邊撥打上級醫院電話，要求轉診，對癥處置措施符合醫療規范。患者12:25時突然病情惡化，心跳驟停，搶救無效死亡，答辯人已盡到積極搶救義務，對患者的死亡無任何過錯，不應承擔賠償責任。三、答辯人已向患者說明病情。患者來我院就診，我院門診經過檢查，初步診斷患者為“心梗”，對于患者所患疾病的病情已對患者進行了告知說明，并建議其轉上級醫院治療，患者不同意轉院治療，我院又不能拒絕治療，這才暫收住入院治療，鑒于患者病情嚴重，同時撥打患者哥哥的電話，叫他立即來醫院，并撥打上級醫院電話請求上級醫院轉診，我院已充分盡到告知說明義務。至于“書面同意義務”系指醫院需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意。本案病例初步診斷患者為“心梗”，我院當即采取的是吸氧、心電監護、舌下硝酸甘油、阿司匹林口服、參芎注射液靜滴等對癥措施處置，并未實施手術、特殊檢查、特殊治療措施，不需要征得患者書面同意。且患者為一人獨自到院，病情發展迅速，患者12:05時入院，12:25時病情惡化，心跳驟停，答辯人醫護人員都忙于對患者進行治療和搶救，也來不及辦理任何書面的同意手續。湖南省湘雅司法鑒定中心認為答辯人未盡到充分告知義務，與事實不符。四、患者為農村居民，被答辯人要求按城鎮居民標準計算死亡賠償金及撫養費不符合法律規定，患者為自身疾病死亡，其要求答辯人全部承擔死因鑒定費及相關鑒定費、精神損害撫慰金無法律依據。綜上，患者的死亡系因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病而猝死，系其自身疾病發生發展的結果，與答辯人的醫療行為無因果關系。答辯人已盡到合理的診療義務，請求駁回被答辯人的訴訟請求。 被告靈川八里街醫院為其辯解在舉證期限內提供的證據有：1、患者蔣小永病歷（門診及住院病歷），證明被告對患者的診療行為符合醫療規范，初步診斷準確，采取的對癥措施正確，對患者疾病風險進行了告知，建議其轉院，患者不同意轉院，才收入院的；2、桂林市正華司法鑒定中心法醫病理學鑒定意見書，證明患者系冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死，與被告的診療行為無因果關系；3、醫療機構執業許可證，證明被告醫院的診療科目和診療范圍；4、證明，證明被告醫院屬于一級醫院；5、正華司法鑒定中心鑒定費發票及收據，證明花費鑒定費8000元，鑒定機構加班費、清潔費2500元，應由雙方按照過錯責任分擔。 本院依法委托鑒定機構作出的鑒定意見書：一、《廣西正廉司法鑒定中心司法鑒定意見書》；二、《湖南省湘雅司法鑒定中心司法鑒定意見書》。2019年1月25日，原告向湖南省湘雅司法鑒定中心提出詢問，要求鑒定中心對“靈川八里街醫院1、門診病歷書寫是否符合病歷書寫規范的規定；2、在已經懷疑患者蔣小永有嚴重心肌梗塞情況下，還由患者自行下樓辦理住院手續，輪椅將患者送入病房；3、沒有對患者持續心電、血壓和血氧飽和度檢測；沒有讓患者臥床休息和吸氧；建立靜脈通道；沒有對患者保持給藥途徑暢通；4、意見書第5頁‘撥打多家醫院電話請求立即轉院’的依據；5、用藥是否符合診療規范”等行為作出書面說明，該鑒定中心于2019年3月11日作出書面回復函，回復意見為“本案鑒定材料為法院提供的病歷資料復印件，該病歷資料是經過醫患雙方質證認可后用作鑒定材料的，患方問詢函中所提出的多個問題均對醫方病歷的真實性存在異議，病歷的真實性問題是需要醫患雙方在法院進行質證來認可的問題，不在我中心鑒定范圍，患者自身冠心病病情進展快，死亡率高，醫方為基層醫院，條件有限，醫方搶救基本符合規范”。 經過開庭質證，各方當事人的質證意見及本院認證意見如下： 一、對原告提供的證據質證、認證 被告的質證意見：對證據1的戶籍登記薄的真實性無異議，但該證據不能證明原告龍某、蔣某具備本案原告的訴訟主體資格，不能證明龍某與蔣小永為夫妻關系，也不能證明蔣某與蔣小永為父女關系；也證明蔣小永及原告都是農村居民不是城鎮居民；對企業信用信息的真實性無異議。對證據2的房屋租賃合同的真實性無法確認，因為合同沒有地址，也沒有提供房屋的產權信息、出租方的身份信息，租賃期限有涂改；收據沒有租房的任何信息，也沒有經手人簽名，因此對租賃合同和收據都不能確認其真實性；對勞動合同的真實性不予認可，用人單位沒有法定代表人或委托代理人的簽名，也沒有簽訂時間、無合同期限、無工作地點、無工作內容、無勞動報酬，原告應提供工資單和考勤單予以佐證；對學校證明，原告還需提供學籍證明，不能證明本案損害發生前蔣某就在該學校一直就讀。對證據3-13的真實性無異議，但不能證明原告所要證明的內容，被告的行為符合醫療規范不存在過錯。對證據14的真實性及證明內容無異議。對證據15、16、17、18、19的真實性無異議，但這些費用都不應由被告承擔。對證據20的公章已經模糊無法確認其真實性，如果該證據是真實的也只能證明原告從2018年5月29日才在桂林居住，不能證明原告本案事發前在桂林居住。對證據21無異議。對證據22視頻顯示的時間與北京時間有誤差，視頻顯示的時間慢了8分鐘左右，視頻是公共區域的監控，監控內容是片段的，不能完整的反映出患者到我院就診的全部過程，所以對該證據不認可。對證據23的真實性無異議，當時靈川縣出診車已經在外出診，由他們轉告靈川縣中醫院出診。對證據24的真實性無異議。對證據25的真實性不認可，該證據來源不明，不能確認其真實性，對證明內容也不認可。證據26及補充證據1、2、3的真實性無異議。對補充證據4中的兩份《快件運輸合同》中因無法定代表人及經辦人的簽名，故對其真實性無法確定，由法院予以認定，對車輛行駛證的真實性無異議。 法院認證意見：對原告提供的證據1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、11、12、13、14、15、16、17、18、19、20、21、22、23、24、25、26及補充證據1、2、3、4的真實性予以認定，對其證明效力本院將結合案件事實予以綜合認定。 二、對被告提供的證據質證、認證 原告的質證意見：對證據1門診病歷書寫不規范，有兩處重要的數據修改，按照病歷書寫的規定應用橫線劃掉修改，并且能看出修改前的數據，但本病歷是直接涂改，致使無法辨認修改前內容，對其真實性無法確認；住院病歷首頁、病歷書質量評價表、住院證、入院告知書，住院病歷首頁、病歷書質量評價表沒有具體內容，入院告知書沒有患者簽名，不符合病歷記錄規定；護理記錄單缺少吸氧量等核心數據記錄；體溫單、十二導聯同步心電圖診斷報告、帖報告單專頁、醫院搶救記錄、長期醫囑單、臨時醫囑單、24小時內入院死亡告知記錄、尸體解剖知情告知書該報告顯示患者于2017年9月8日11:41之前就已經到達被告處接受診療，報告提示患者有Ｔ波改變，醫生診斷為心梗，但是沒有及時采取讓患者休息等急救措施，也沒有做進一步診斷檢查。對證據2，冠狀動脈粥樣硬化造成管腔狹窄的程度，在病理學上常依據狹窄最嚴重部位的橫斷面，分為四級，Ⅳ級：管腔狹窄面積在76％—100％，在該鑒定意見書中沒有見到狹窄最嚴重部位的橫斷面的切片，判斷依據不足；（2）該意見與患者心電圖Ｔ波改變形狀有矛盾之處。其余疑點請鑒定機構明察。原告對患者死因或管腔狹窄程度、疾病嚴重程度無法認同。對證據3的真實性無異議。對證據4的真實性和證明內容不認可，原告到醫院的網站上查閱沒有行政管理部門對被告進行定級的信息。對證據5的真實性無異議，被告醫院有過錯，這些費用應由醫院承擔，而不是按過錯程度承擔。 法院的認證意見：對被告提供的證據1、2、3、4、5予以認定，對其證明效力本院將結合案件事實予以綜合認定。 對本院依法委托鑒定機構作出的鑒定意見書及湖南省湘雅司法鑒定中心作出的回復函質證、認證 原告的質證意見：對《廣西正廉司法鑒定中心司法鑒定意見書》無異議，因該鑒定對患者的死因進行了更詳細的分析，對死因的結果進一步具體化，對司法鑒定有重要意義。對《湖南省湘雅司法鑒定中心司法鑒定意見書》詳見原告重新鑒定申請書中的事實與理由，請合議庭看意見書第五頁第三行“撥打多家醫院電話請求立即轉院”但本案沒有任何證據證明醫院撥打多家醫院電話。對湖南省湘雅司法鑒定中心作出的回復函有異議，因第一、原告對提交給鑒定機構的病歷材料并沒有全部認可其真實性，在法院提交鑒定前的質證階段，原告已經很明確表明對被告門診病歷的真實性不予認可，有違法修改的行為；第二、原告在詢問函中提出一些非常專業也非常重要的醫學領域問題，有待于鑒定專家予以答復，如患者于2017年9月8日11:41就已經到達被告處接受診療，報告提示患者有Ｔ波改變，醫生診斷為心梗。此時，本案醫生讓患者自行到住院部辦理住院手續；被告醫院2017年9月8日12時55分才撥打靈川縣中醫醫院急診科電話，急救人員到達八里街醫院時間為9月8日13:15分，到達時患者蔣小永已經無呼吸、無心跳、無脈搏、雙瞳孔等大、散大固定、心電圖呈一直線，等等被告這些行為是否符合診療規范？所采取的措施是否妥當？用藥是否正確？鑒定意見書和回復函都沒有予以答復。 被告的質證意見：對《廣西正廉司法鑒定中心司法鑒定意見書》的真實性、合法性、關聯性無異議。對《湖南省湘雅司法鑒定中心司法鑒定意見書》認為被告沒有盡到告知義務有異議，根據侵權法第55條的規定需要取得患者書面同意的幾種情形，本院在醫治過程中并沒有該條中所列的情形，因此沒有需要取得患者書面同意的義務，當時病情情況緊急，且只有患者一人，醫院在極力搶救患者，也來不及采取書面的告知。對湖南省湘雅司法鑒定中心作出的回復函的客觀性、合法性及關聯性無異議。 法院的認證意見：對《廣西正廉司法鑒定中心司法鑒定意見書》及《湖南省湘雅司法鑒定中心司法鑒定意見書》及湖南省湘雅司法鑒定中心作出的回復函予以認定。 綜合全案證據及庭審筆錄，本院確認以下法律事實：患者蔣小永，曾用名蔣曉永，男，1977年12月12日出生，漢族，住址廣西桂林市甲山區，身份證號：。2017年9月28日11時31分許，蔣小永在從事貨物運輸工作時，突發胸骨后悶痛不適，呈持續性發作，伴大汗淋漓，皮膚潮冷，立即到醫院門診就診。經門診醫師初步檢查并行心電圖檢查提示：1.竇性心律；2.Ｔ波改變，考慮病人心梗。同日12時05分，靈川八里街醫院將蔣小永收住院，12時25分，蔣小永面色及全身皮膚出現紫紺，抽搐，心跳驟停，經搶救無效于2017年9月8日13時8分死亡。 2017年9月8日，靈川八里街醫院與患者蔣小永的哥哥蔣艷明委托桂林市正華司法鑒定中心對蔣小永死亡原因進行鑒定，桂林市正華司法鑒定中心于2017年10月31日作出正華司法鑒定中心［2017］病鑒字第63號法醫病理學鑒定意見書，鑒定意見為：蔣小永系因冠狀動脈粥樣硬化性心臟病猝死。被告為此支付鑒定費8000元，鑒定機構加班費、清潔費2500元。2018年4月2日，原告申請對蔣小永死亡原因進行重新鑒定，2018年6月12日，廣西正廉司法鑒定中心接受本院委托，對蔣小永死亡原因進行重新鑒定，并于2018年7月31日作出桂正廉司鑒［2018］病鑒字第10號司法鑒定意見書，鑒定意見為：蔣小永系因左冠狀動脈前降支粥樣硬化ＩＶ級所致心源性猝死。原告為此支付鑒定費10120元。2018年8月16日，原告再次申請對靈川八里街醫院就蔣小永的醫療行為是否存在過錯，過錯是否與蔣小永的死亡存在因果關系，以及參與度進行鑒定，2018年10月18日，湖南省湘雅司法鑒定中心接受本院委托進行鑒定，并于2019年1月8日作出湘雅司鑒中心［2018］臨鑒字第Ｙ111號法醫學鑒定意見書，鑒定意見書指出，靈川八里街醫院在對蔣小永的診療過程中未盡到充分告知義務，存在過錯，其過錯與蔣小永的死亡之間存在因果關系，因患者自身患有嚴重冠心病，病情進展快，死亡率高，建議醫方醫療過錯參與度為輕微原因力。被告為此支付鑒定費6500元，交通費1055元，住宿費1518元。 因原告與被告對經濟損失賠償問題無法達成一致意見，原告向本院提起訴訟，請求：一、判令被告賠償原告醫療費等損失共計287506元（按40%計算得出）；2、判令被告賠償原告精神撫慰金20000元；3、因訴訟產生的鑒定費及訴訟費由被告承擔。 另查明，一、患者蔣小永與原告龍某于2006年1月17日登記結婚，至患者蔣小永時系夫妻關系，二人于2006年5月26日生育女兒蔣某。患者蔣小永生前與原告龍某、蔣某在桂林市七星區租房居住，患者蔣小永生前從事貨物運輸工作。2016年起蔣某在桂林市卓然小學讀書，現蔣某在桂林Ｘ學校就讀初中。二、蔣邦孝與蔣彩玉系蔣小永的父母，蔣彩玉已去世，蔣邦孝與蔣彩玉共生育四個子女，分別是長子蔣鮮明、二兒子蔣艷明、小兒子蔣小永及女兒蔣艷珍

被告靈川八里街醫院賠償原告龍某、蔣邦孝、蔣某因蔣小永死亡的損失739977.75元的10%計73997.88元； 二、被告靈川八里街醫院賠償原告龍某、蔣邦孝、蔣某精神損害撫慰金5000元； 三、駁回原告龍某、蔣邦孝、蔣某的其他訴訟請求。 案件受理費5912元，由原告龍某、蔣邦孝、蔣某負擔4316元，由被告靈川八里街醫院負擔1596元。 上述應付款項，義務人應于本案判決生效之日起十日內履行完畢，逾期則應加倍支付遲延履行期間的債務利息，權利人可在本案生效判決規定的履行期限最后一日起兩年內，向本院或同級的被執行財產所在地的人民法院申請執行。 如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，同時預交上訴案件受理費5912元（戶名：桂林市中級人民法院，帳號：20×××16，開戶行：農行桂林高新支行），上訴于桂林市中級人民法院。遞交上訴狀后七天內未預交上訴費的，按自動撤回上訴處理，本判決即發生法律效力

審判長趙桂華 人民陪審員李艷梅 人民陪審員李榮芳 二〇一九年三月二十八日 法官助理夏萍 書記員毛玲

2019-04-02