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上訴人蘇州永鼎醫院有限公司（以下簡稱蘇州永鼎醫院）因與被上訴人郭永篩、朱國珍、趙文娟、趙某1醫療損害責任糾紛一案，不服蘇州市吳江區人民法院（2020）蘇0509民初3255號民事判決，向本院提起上訴。本院立案受理后，依法組成合議庭審理了本案，現已審理終結

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上訴人蘇州永鼎醫院上訴請求：1、請求二審法院依法改判，支持上訴人的全部訴訟請求或者發回重審。2、本案訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由： 1、本案一審階段，上訴人提出其中4張醫療費是患者發病后在門診及急診的支出，該類醫療費等不予認可。理由為該費是患者本身的必須支出、并非發生于住院后，更與上訴人在住院期間的醫療行為毫無關聯。從兩次“醫療損害鑒定書”的意見也可以看出，上訴人在門診及急診的行為根本不存在任何錯誤。 2、關于上訴人應承擔的比率問題。一審法院未充分考慮醫療行為的特殊性以及存在錯誤的屬性，簡單、草率的作出一審判決，對上訴人實屬不公，也必將對醫療行業的整體產生不良的影響和后果，不利于醫療行業的健康發展。一審法院對于“醫療損害鑒定書”中上訴人存在的錯誤未進一步查明真實原因，比如“入院病史采集不完整”這一描述，在醫療行為中，醫療文書的書寫均是根據患方自身的陳述而記錄，門急診的接診與住院的接診是由不同醫生完成，不同的醫生根據患方在不同的時間作出的陳述予以記錄并不存在過錯，該記錄的不同完全是由于患方的陳述不同以及不同時間、不同醫生的接診所致?！搬t療損害鑒定書”對患者的疾病分別使用了“該病發展迅速、發生快、且搶救治療難度大”及“無論采用哪種分類方法，其均屬于極其嚴重的情形，臨床死亡率本身高，即便早期明確診斷，手術本身也及其困難”等描述，換而言之，明確診斷、也無法改變其最終的死亡結果。一審法院在未對上述“醫療損害鑒定書”中所記載的內容分析的基礎上、也未對醫療糾紛本身具備的特殊性加以考慮的前提下，簡單的依據“醫療損害鑒定書”的結論文字、完全超出了“次要責任”本該有的責任比率，作出了上訴人承擔“35%”責任的錯誤判決。 綜上所述，一審法院以任意的自由裁量權，在未對上訴人存在的錯誤性質加以分析的基礎上，作出了明顯超出本應承擔正確比率的錯誤判決書。該判決書在事實認定和法律適用上的重大錯誤，必將對日后類似醫療損害責任糾紛案件起到極其惡劣的仿效作用，也更將惡化醫患矛盾、激化社會問題。故上訴人依法向貴院提起上訴，望判如所請。 被上訴人郭永篩、朱國珍、趙文娟、趙某1辯稱，原審法院認定事實清楚，適用法律正確，服從原審判決。 原審原告郭永篩、朱國珍、趙文娟、趙某1向一審法院起訴請求：1、請求法院判令原審被告給付原審原告醫療費、喪葬費、死亡賠償金、精神撫慰金、親屬辦理喪葬事宜的誤工費、交通費、住宿費共計457671.95元；2、本案訴訟費由原審被告承擔。 一審法院認定事實：2018年10月30日凌晨03:51郭立海因“突發心悸、胸悶30分鐘”至蘇州永鼎醫院門診就診，05:34患者出現上腹部不適，隱痛陣發加重，向后背放射，06:13患者因“上腹痛3小時”轉住院，初步診斷：腹痛原因待查：膽囊炎？胰腺炎？消化道潰爛？18:40患者突發呼吸心跳驟停，后經搶救無效于當日22:00左右死亡。2018年10月31日經蘇州大學司法鑒定中心解剖檢驗，郭立海符合主動脈夾層破裂致急性失血性休克死亡。蘇州永鼎醫院支出鑒定費15000元。 另查明：郭立海的父親為郭永篩，母親為朱國珍。郭立海的配偶為趙文娟，兩人共生育一女趙某1。 以上事實，由四原審原告提交的門診病歷、居民死亡醫學證明（推斷）書、常住人口登記卡、證明、戶口摘抄、尸檢報告及當事人的當庭陳述等證據證明。 訴訟中，經原審原告方申請，一審法院委托蘇州大學司法鑒定中心對“蘇州永鼎醫院的診療行為是否有過錯；如存在過錯，判定過錯行為與患者郭立海死亡之間的因果關系；如有因果關系，判定原因力大小”進行鑒定。蘇州大學司法鑒定中心出具的《司法鑒定書》中分析說明載明：經審查送檢材料，醫方根據患者主訴“上腹部不適，隱痛陣發性加重，向后背放散”，查體上腹壓痛，予收入消化內科，主要考慮患者為“膽囊炎、結石？”等腹部疾病可能，不違反一般診療常斷，也進行了心臟方面的排查，查肌紅蛋白、肌鈣蛋白正常，心電圖未見明顯缺血性改變，因Ｄ-二聚體4.29ｍｇ／Ｌ，警惕心肌梗賽、動脈栓塞可能，再次復查心電圖、腹部血管Ｂ超、心肌酶正常，乙方診療行為盡到了相應的注意義務。對于本例中急診入院患者，收住院后排除了膽囊炎、膽囊結石時，醫方在不能明確診斷，患者病情（上腹疼痛）得不到有效緩解的情況下，應予以高度重視，應進一步查明原因，除消化類、心臟疾病外，應擴大診斷思路，醫方鑒別診斷不充分，對于患者“突發心悸、胸悶”的就診主訴及“病程中血壓的變化”等重視不夠，輔助檢查不完善，沒有行胸部ＣＴ,ＣＴＡ、心超等檢查，沒有考慮到主動脈夾層破裂的可能，對該病的認識不足，以至于患者病情進一步進展，未及時得到處理或轉上級院，使患者喪失了獲得有效治療的機會，存在過錯。主動脈夾層破裂，在臨床上因癥狀不典型、基層醫師對該病的認識不足等因素，存在較高的誤診率，而且該病發展迅速、發生快，且搶救治療難度大。本例中患者疼痛部位以上腹部痛為主，無“突然出現心前區撕裂樣劇痛”等典型癥狀，加之就診前有飲酒及服用頭孢藥物史，容易漏診，且醫方為二級醫院，對該類疾病的認識水平有限，早期診斷存在難度，患者死亡后果主要系其自身疾病發生發。綜上所述，本次鑒定分析認為蘇州永鼎醫院對患者郭立海的診療行為存在過錯，該過錯行為與患者死亡后果之間存在一定的因果關系，建議為次要因素較為合適。蘇州永鼎醫院支出鑒定費10800元。 原審原告方對蘇州大學司法鑒定中心作出的醫療損害鑒定書不服，申請重新鑒定，原審被告永鼎醫院同意再次進行鑒定，且認可以第二鑒定結論為準。一審法院再次委托南通三院司法鑒定所對“蘇州永鼎醫院對郭立海的診療行為是否有過錯；如存在過錯，判定過錯行為與患者郭立海死亡之間的因果關系；如有因果關系，判定原因力大小”進行鑒定。南通三院司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》中分析說明載明：（1）2018年10月30日凌晨03:51,郭立海因突發心悸、胸悶30分鐘門診就診，病前曾飲酒后服用頭袍，出現心悸、胸悶。ＰＥ：神志清，ＢＰ150／ｌ00ｍｍＨｇ,心肺聽診無特殊，ＨＲ101次／分，ＢＣＧＳＴ-Ｔ改變。診斷：雙硫侖反應。03:51至醫方就診，醫方診斷為雙硫侖反應具有合理，并進行一系列常規檢查，上述處理符合規范；（2）患者05:34主訴上腹部不適，隱痛陣發加重，向后背放射，查體上腹部壓痛，行ＣＴ檢查示膽囊管結石可疑，初步考慮膽囊管結石可疑收住消化內科，其不違反一般診療常規；同時入院后多次行血常規、淀粉酶測定、腹部Ｂ超等檢查，進一步排查腹痛病因，上述處理符合規范。（3）入院后因不能明確診斷，醫方進行了心臟方面的排查，查肌紅蛋白、肌鈣蛋白正常，心電圖未見明顯缺血性氣變，因Ｄ-二聚體4.29ｍｇ／Ｌ，警惕心肌梗塞、動脈栓塞可能，再次復查心電圖、腹部血管Ｂ超、心肌酶譜正常，醫方診療行為盡到了相應義務。（4）患者出現血壓、脈氧、心率測不出，頸動搏動消失，呼吸停止、神志不靖，呼之不應等休克情況下，醫方立即予以心電監護、心肺復蘇、升壓、擴容等搶救措施，醫方盡到相應的搶救義務。（5）關于患方提出補液使得血容量增多，血管壁壓力升高，加速了主動脈夾層破裂的風險和后果問題。根據委托方提供的病歷材料，醫方在對患者進行補液的成分為普通的抗炎等，未發現使用擴血管的液體。醫方存在以下過錯：（1）患者最初因“胸悶、心悸”至醫方門診就診，后出現上腹部疼痛以劍突下及右上腹為主收住入院，而入院記錄中記載“患者3小時前無明顯誘因下出現腹痛’以劍突下及右上腹為主……無胸悶氣促，無胸痛心悸”，與最初門診病歷記載不一致。（2）患者出現上腹部持續性疼痛，收住入院排除了膽囊炎、膽囊結石等腹部疾病后，醫方在不能明確診斷，患者上腹部疼痛仍不能得到有效緩解的情況下，應予以高度重視，進一步擴大診斷思路查明原因。同時醫方沒有將患者最初“突發心悸、胸悶”主訴、后期上腹部持續疼痛以及病程中患者血壓的變化等相結合，導致輔助檢查不夠完善，未行主動脈造影、ＣＴＡ、超聲心電圖檢查等，對主動脈夾層破裂的認識不足、對此疾病漏診，導致患者病情進一步進展，而未及時得到處理，錯過了患者有效治療的時機，該行為存在過錯。綜上，由于醫方對主動脈夾層的認識不足、入院病史采集不完整、入院后檢查不全面，導致患者主動脈夾層被漏診，失去了可能獲得的有效治療機會進而因主動脈夾層破裂失血性休克死亡，醫方的過錯與患者死亡后果之間存在因果關系。雖然患者最終的死亡與醫方的過錯有關，但也與下列因素有關：（1）患者臨床癥狀不典型，診斷具有一定的難度。主動脈夾層患者一般有高血壓病史，典型臨床表現為心前區撕裂樣疼痛并向后背放射，根據主動脈夾層發生部位不同癥狀會有所不同。本案中患者起病以胸悶、心悸為主，不是胸痛，后續疼痛位置在腹部劍突下，結合病史及聽證會調查，患者病程中沒有出現心前區撕裂樣劇痛等典型癥狀，故其癥狀不典型增加了臨床診斷的難度，加之患者發病前有飲酒及服藥史，醫方又是二級醫院，更增加了診斷的難度。（2）患者病程短，病情發展迅速。本案中患者2018年10月30日凌晨03:51就診至當日下午6點40分病情加重，整個病程不到15個小時，期間生命體征基本平穩，病情加重后突發呼吸心跳驟停，總體分析，病程時間較短，病情發展迅速，就診過程中留給臨床醫師對疾病進行診斷和鑒別診斷的時間有限。（3）患者病情本身嚴重，治療難度極大。根據尸體解剖結果，患者主動脈夾層累及主動脈根部、升主動脈、主動脈弓及胸主動脈，主動脈根部主動脈瓣上方見3.7ｃｍ破裂口；無論采用哪種分類方法，其均屬于極其嚴重的情形，臨床死亡率本身高，即使能早期明確診斷，手術本身也及其困難。綜上分析，患者死亡后果主要原因系自身疾病發生發展所致，醫方的過錯對其死亡具有一定的關系，建議醫方的過錯為次要因素。該鑒定費由原審原告方支付。 以上事實，由蘇州大學司法鑒定中心出具的《醫療損害鑒定書》、南通三院司法鑒定所出具的《司法鑒定意見書》予以佐證。 一審法院認為，對于原審原告方的損失范圍，一審法院依據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規定的項目、范圍和標準，核準如下： 1、醫療費。原審原告主張郭立海門診和住院期間產生總的醫療費為4615.07元，原審被告方承擔其中的40%即1846.03元，扣除原審原告方尚拖欠的醫療費764.50元，現主張醫療費1081.53元，為此提交醫藥費發票原件4張。原審被告對4張醫療費票據的真實性沒有異議，認為該4張票據產生的時間是在患者住院之前，也就是門診和急診所支出的費用，這些項目均和醫院的過錯無關聯。原審被告主張住院費票據和費用清單一份，主張郭立海住院期間尚欠醫療費764.50元，在本案中一并處理，原審原告對總金額和欠付的醫療費無異議。一審法院認為，經審核原原審被告提交的票據，系郭立海2018年10月30日病發后前往原審被告蘇州永鼎醫院診療產生的所有醫療費，均與本案有關，故一審法院認定醫療費為4615.07元 2、喪葬費。原審原告主張喪葬費39133.5元（78267／2），原審被告請求法院認定。一審法院認為，原審原告主張在合理范圍內，一審法院認定喪葬費為39133.5元。 3、死亡賠償金。原審原告主張死亡賠償金1049203.20元，（23836＋5636）＊1.78＊20。原審被告請求法院認定，一審法院認為，根據《江蘇省高級人民法院開展人身損害賠償標準城鄉統一試點工作實施方案》，我院系試點法院，殘疾賠償金計算標準為根據上一年度江蘇省居民人均可支配收入中工資性收入與經營凈收入之和乘以全身平均負擔系數的標準，按照受害人喪失勞動能力程度或傷殘等級，自定殘之日起計算二十年。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。綜上，死亡賠償金為1049203.20元［（23836＋5636）元／年＊1.8＊20年］ 4、精神損害撫慰金。原審原告主張50000元，原審被告請求法院認定。一審法院認為，精神損害撫慰金應根據受害人的受損害程度、侵權人的過錯責任等因素確定。本案事故造成了郭立海死亡，蘇州永鼎醫院對郭立海死亡負次要責任，一審法院認定精神損害撫慰金為17500元（50000＊0.35）。 5、死者家屬辦理喪葬事宜誤工費、住宿費、交通費。原審原告主張5000元，沒有證據提交。原審被告認可3人7天合計2100元。一審法院認為，根據《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第三款之規定，受害人死亡的，賠償義務人應當賠償受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、誤工費等其他合理費用。結合上一年度蘇州市在崗職工平均工資標準及本案的實際情況，一審法院酌情認定死者家屬辦理喪葬事宜誤工費、交通費、住宿費2500元。 據上，四原審原告因郭立海死亡所造成的損失為：醫療費4615.07元、喪葬費39133.50元、死亡賠償金1049203.20元、死者家屬辦理喪葬事宜誤工費及交通費和住宿費2500元，以上合計1095451.77元。另精神損害撫慰金17500元。 一審法院認為：公民享有生命健康權，患者郭立海至原審被告處就診，雙方由此建立了醫療服務法律關系。醫療損害賠償責任的承擔，是以醫療過失、過失與損害后果之間存在因果關系為基本條件。本案中，兩次鑒定結論均明確蘇州永鼎醫院存在診療過錯，但患者死亡后果主要原因系自身疾病發生發展所致，醫方的過錯對其死亡具有一定的關系，建議醫方的過錯為次要因素。據此，一審法院酌定由原審被告蘇州永鼎醫院對四原審原告損失承擔35%的賠償責任，即383408.12元（1095451.77＊0.35）。因一審法院在確定精神損害撫慰金金額時已考慮到原審被告蘇州永鼎醫院的過錯程度，故精神損害撫慰金17500元應由原審被告蘇州永鼎醫院全額賠償給四原審原告。綜上，原審被告永鼎醫院應賠償四原審原告醫療費、死亡賠償金等各項損失合計400908.12元（383408.12＋17500），扣除四原審原告尚欠原審被告的醫療費764.50元。原審被告蘇州永鼎醫院還需賠償原審原告400143.62元（400908.12-764.50）。原審被告蘇州永鼎醫院主張支出的鑒定費合計25800元在本案中一并處理，為避免訴累，一審法院在本案中一并處理，鑒于原審原告承擔了第二次醫療損害責任糾紛的鑒定費，結合原審原告的勝訴比例，一審法院酌情認定原審被告預支的鑒定費中由原審原告承擔3000元。據上，原審被告蘇州永鼎醫院還需賠償原審原告397143.62元（400143.62-3000）。綜上，依照《中華人民共和國侵權責任法》第六條、第五十四條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條第一款和第三款、第十八條、第十九條、第二十七條、第二十九條，《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第八條、第十條的規定，判決如下：蘇州永鼎醫院有限公司應賠償郭永篩、朱國珍、趙文娟、趙某1醫療費、喪葬費、死亡賠償金、精神損害撫慰金等各項損失397143.62元，于本判決生效十日內履行完畢。如果原審被告蘇州永鼎醫院有限公司未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費減半收取1194元，由原審原告郭永篩、朱國珍、趙文娟、趙某1負擔158元，由原審被告蘇州永鼎醫院有限公司負擔1036元，原審被告蘇州永鼎醫院有限公司應負擔的訴訟費用于本判決生效后十日內直接給付原審原告郭永篩、朱國珍、趙文娟、趙某1。四原審原告已預交的訴訟費用一審法院不再退回。 二審中，當事人沒有提交新證據。本院二審查明的事實與原審查明的事實一致

駁回上訴，維持原判。 二審案件受理費2388元，由上訴人蘇州永鼎醫院有限公司負擔。 本判決為終審判決

審判長姜彥 審判員黃文杰 審判員張珍芳 二〇二〇年十一月十六日 書記員湯瑩瑩

2020-12-03