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原告高×與被告泰康養老保險股份有限公司（以下簡稱泰康公司）、被告泰康養老保險股份有限公司山西分公司（以下簡稱泰康山西分公司）保險合同糾紛一案，本院于2020年4月16日立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告委托訴訟代理人閆×、被告泰康公司委托訴訟代理人盧健、被告泰康山西分公司委托訴訟代理人劉×到庭參加訴訟。本案現已審理終結

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原告向本院提出訴訟請求：1、判令二被告依約支付保險金550000元；2、由二被告承擔本案訴訟費用。 事實與理由:2018年6月23日，原告的母親弓×作為投保人與被告泰康公司簽訂《保險合同》，為原告投保保額為550000元的重大疾病保險、保額為550000元的特定疾病保險、保額為20000元的意外傷害保險，以上三項每年應繳保費5133元。保險合同落款處由被告泰康公司的法定代表人李艷華簽字，加蓋了被告泰康山西分公司的保險合同專用章。投保人弓×依約繳納保費5133元，合同于2018年6月23日生效。2019年4月17日，原告因劇烈嘔吐、頭痛頭昏入住山西省兒童醫院，住院治療期間病情未見好轉。4月19日轉首都醫科大學宣武醫院，住院治療25天（2019年4月19日到2019年5月13日），住院期間被診斷為左小腦動靜脈畸形，行腦動靜脈畸形切除術。從原告轉院到首都醫科大學宣武醫院開始，投保人已經向二被告通知了上述保險事件。2019年6月初，原告向被告泰康山西分公司提出了理賠申請，6月25日，被告泰康山西公司出具了拒絕理賠決定。拒賠理由為:被保險人罹患左小腦動靜脈畸形屬于保險合同約定先天性畸形、變形或染色體異常，屬于責任兔除事項。投保人與二被告簽訂的《保險合同》為被告泰康公司提供的格式條款，共108頁，涉及眾多條款及專業術語。在收到拒賠通知后，投保人才根據被告的引導，發現了隱藏在眾多保險條款中的責任免除條款。對此免責條款，投保人在簽訂合同前并不知曉。投保人認為，被告未盡到解釋、說明、提示責任，不能對被保險人產生效力。被保險人經確診非因意外傷害導致罹患重大疾病，被告應當根據基本保險金額向保險受益人給付重大疾病保險金。本合同約定的重大疾病保險基本保險金額為550000元。鑒于雙方協商未果，根據《保險合同》關于因履行合同發生爭議，協商不成，依法向人民法院提起訴訟的約定及《最高人民法院關于適用＜中華人民共和國民事訴訟法＞的解釋》第21條:因人身保險合同糾紛提起的訴訟，可以由被保險人住所地人民法院管轄。本案被保險人即原告的經常居住地為呂梁市離石區，故離石區人民法院對本案有管轄權。為此，依法向貴院提起訴訟，請求判令二被告依約承擔保險金550000元并承擔本案訴訟費用。 被告泰康養老保險股份有限公司辯稱，我司非本案保險合同的當事人，作為被告主體不適格。首先，本案系保險合同糾紛，涉訴保險合同載明“在本條款中您”指投保人，‘我們”、“本公司”均指在保險單上簽章的泰康養老保險股份有限公司的分公司，“本合同’指您與我們之間訂立的“泰康健康有約終身重大疾病保險合同＇，“被保險人’指本合同的被保險人，投保人、被保險人的姓名在保險單上載明。”同時，泰康養老保險股份有限公司山西分公司作為涉訴保險合同的當事人，在保單首頁簽章確認其保險人的身份。因此，我司與原告不具有保險合同法律關系，我司作為被告主體不適格。其次，根據《民事訴訟法》第48條和《民事訴訟法司法解釋》第52條規定，泰康養老保險股份有限公司山西分公司作為金融機構的分支機構，依法具有民事訴訟的主體資格。綜上，我司非本案保險合同的當事人，作為被告主體不適格，請求法院依法駁回原告的訴訟請求。 被告泰康養老保險股份有限公司山西分公司辯稱，一、保險合同對責任免除事由進行了約定，被告針對責任免除條款已履行提示和明確說明義務，免責條款合法有效。保險合同“2.5責任免除”約定，“因下列第（2）至第（9）項情形之一導致被保險人發生本合同定義的重大疾病的，我們不承擔給付重大疾病保險金的責任；因下列第（2）至第（9）項情形之一導致被保險人發生本合同定義的輕癥疾病的，我們不承擔給付輕癥疾病保險金的責任，且不承擔輕癥疾病豁免保險費的責任……（9）遺傳性疾病，先天性畸形、變形或者染色體異常。”首先，被告于保險合同第6頁就《泰康健康有約終身重大疾病保險條款》中投保人應當特別注意的事項制作閱讀指引，并在正文用足以引起投保人注意的加粗字體作出提示，被告已依法履行免責條款的提示義務；其次，投保人在《個人客戶權益確認書》、《理賠詢問筆錄》等文件中明確表示在投保涉訴保單時，被告銷售人員已對責任免除、保障責任進行過講解，投保人簽字確認以上內容屬實。因此，根據《保險法司法解釋二》第11條和第13條之規定，被告針對涉訴保險合同中的責任免除事由已履行提示和明確說明義務，免責條款合法有效。 二、被保險人經醫院確診“左小腦動靜脈畸形”，屬于保險合同約定的責任免除事由，被告依約不承擔給付重大疾病保險金的責任。被保險人于2019年5月13日經首都醫科大學宣武醫院診斷為“左小腦動靜脈畸形”。原、被告協商委托北京法源司法科學證據鑒定中心，就被保險人罹患的“左小腦動靜脈畸形”是否屬于保險合同免責條款中的“先天性畸形”進行鑒定，鑒定中心出具鑒定意見，明確被保險人罹患的疾病屬于先天性血管發育畸形。因被保險人罹患的疾病屬于免責條款中的“先天性畸形”，故被告依約不應承擔給付重大疾病保險金的責任。 綜上，涉訴保險條款合法有效，被保險人經醫院確診的疾病屬于保險合同的免責事由，答辯人不予承擔保險責任于法有據，懇請法庭查明事實，駁回原告的訴訟請求。 經審理查明，2018年6月22日，原告高×母親弓×與被告泰康養老保險股份有限公司山西分公司簽訂保險單號碼為20741758542966的保險合同。為原告（被保險人）高×投保基本保險金額550000元的泰康健康有約終身重大疾病保險；基本保險金額550000元的泰康附加健康有約終身特定疾病保險；基本保險金額20000元的泰康附加長期意外傷害保險。以上三項每年繳納保險費5133元。并約定繳費方式為年繳；繳費期間為20年；保險期間為終身；保險合同生效日為2018年6月23日。其中，保險合同2.5責任免除約定，“因下列第（1）至第（7）項情形之一導致被保險人身故的，我們不承擔給付身故保險金的責任；因下列第（2）至第（9）項情形之一導致被保險人發生本合同定義的重大疾病的，我們不承擔給付重大疾病保險金的責任；因下列第（2）至第（9）項情形之一導致被保險人發生本合同定義的輕癥疾病的，我們不承擔給付輕癥疾病保險金的責任，且不承擔輕癥疾病豁免保險費的責任：……（9）遺傳性疾病（見11.15），先天性畸形、變形或者染色體異常（11.16）。……因上述第（3）至第（9）項中任一情形導致被保險人發生本合同定義的重大疾病的，本合同終止，我們向您退還本合同終止時的現金價值。……” 2018年6月22日，原告高×母親弓×在《泰康養老保險股份有限公司電子化投保申請確認書》上簽名。保險費5133元通過中國銀行代扣保費。 2018年7月3日，弓×簽字確認領取保險單。其中《個人客戶權益確認書》第4點：泰康養老或其銷售人員是否向您說明了保險合同的內容，并就免除保險人責任的內容向您做了明確說明；客戶聲明：本人已經詳細閱讀并確認《個人客戶權益確認書》所載事項。“現將我公司簽發的20741758542966號保險合同（被保險人：高×）送達，如您確認無誤，且已確認并填寫《個人客戶權益確認書》中所述的各項內容，敬請簽收。” 2019年4月17日，原告高×因出現頭暈嘔吐等癥狀在山西省兒童醫院就診，診斷為左側曉腦半球出面、蛛網膜下腔出血、上呼吸道感染。于同年4月18日出院。支付醫療費用5051.53元。 2019年4月19日，原告高×在首都醫科大學宣武醫院住院治療，診斷為左小腦動靜脈畸形。于2019年5月13日出院。 2019年5月27日，原告之母弓×向被告泰康養老保險股份有限公司山西分公司申請理賠。6月25日，被告泰康養老保險股份有限公司山西分公司拒絕理賠。 2019年8月6日，原告之母弓×與被告泰康養老保險股份有限公司山西分公司簽訂《鑒定協議》。原告之母弓×同意由被告泰康養老保險股份有限公司山西分公司就原告罹患的“左小腦動靜脈畸形”是否屬于保險合同責任免除條款中約定的“先天性畸形”進行鑒定。 2019年8月28日，被告泰康養老保險股份有限公司山西分公司委托北京法源司法科學證據鑒定中心對原告高×于2019年5月13日經首都醫科大學宣武醫院診斷為左小腦動靜脈畸形，是否屬于保險合同規定的“遺傳性疾病，先天性畸形、變形或者染色體異常”進行鑒定。該中心于2019年10月8日出具（京）法源司鑒［2019］臨鑒字第640號鑒定意見書，鑒定意見為：被鑒定人高×于2019年5月13日經首都醫科大學宣武醫院診斷為左小腦動靜脈畸形，屬先天性中樞神經系統血管發育異常性疾病，即先天性血管發育畸形。 2019年11月14日，被告泰康養老保險股份有限公司山西分公司理賠人員蘆×與該單位當時負責辦理原告高×投保的銷售人員陳星凱的詢問筆錄中，陳星凱陳述，“原告之母弓×與其是高中同學。2019年12月11日，弓×約其在飯店吃飯，弓×說起他孩子高×保單的投保流程，弓×說自己對免責條款不清楚，且講述自己也詢問了自己單位其他在我們公司投保的員工也說不清楚免責條款。就說你作為銷售人員沒有為自己講解免責條款。我回答說，我銷售過的每一份保單都有詳細講解過保險責任條款和免責條款。弓×說咱倆是老同學，而你是泰康的銷售員工，希望能幫助我一下，在我起訴后你出庭作證自己在保險銷售過程中沒有講解清楚保單的責任免除事項，保險公司一定會敗訴。如果我幫助他勝訴了會給我20萬元，我明確拒絕了他。” 以上事實，有原、被告陳述、舉證、質證的證據佐證

一、被告泰泰養老保險股份有限公司山西分公司在本判決生效之日起二十日內賠付原告高×保險金550000元。 二、駁回原告的其他訴訟請求。 如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務的，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，應當加倍支付遲延履行期間的債務利息。 案件受理費9300元，減半收取，由被告泰康養老保險股份有限公司山西分公司負擔。 如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于山西省呂梁市中級人民法院

審判員薛寧柱 二〇二〇年八月十三日 書記員牛卓敏

2021-01-04