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上訴人唐解祥因與被上訴人上海市同仁醫院（以下簡稱同仁醫院）醫療損害責任糾紛一案，不服上海市長寧區人民法院（2020）滬0105民初11255號民事判決，向本院提起上訴。本院于2021年1月13日立案后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結

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上訴人唐解祥上訴請求：撤銷一審判決，改判支持其在原審中的全部訴訟請求。事實和理由：1.其于2013年4月22日至被上訴人處急診及同月24日至被上訴人處復診,有關病歷所載醫生診斷結論中均未提及其正中神經損傷,也未告知對于正中神經損傷如何治療的建議,故兩次均存在漏診;2.上述兩次就診，被上訴人所配藥物均用于治療外傷及消炎，沒有用于治療正中神經損傷的藥物，故被上訴人存在誤診及漏診；3.其于同年5月7日至其他醫院就診，被告知神經手術在手臂肌肉未萎縮情況下實施的效果最佳，而由于被上訴人存在誤導，致使其在4月22日至5月7日之間未能控制肌肉萎縮，導致其不能在良好狀態下進行手術，最終延誤了手術治療的最佳時機，并導致其終身殘疾。 被上訴人同仁醫院辯稱：1.醫患糾紛中醫療一方需要承擔責任的前提是存在診療過程中的過錯，且過錯與損害后果之間存在因果關系，而經過市、區兩級醫學會鑒定，其在對上訴人的診療過程中不存在違反醫療常規的情形，故上訴人目前的損害結果與其醫療行為之間不存在因果關系，故對于上訴人目前的損害情況，其無須承擔任何賠償責任；2.考慮到減輕患者經濟負擔，其在一審中主動要求承擔了一半的醫療損害鑒定費用，安慰對方，同時也希望對方能夠服判息訟。據此，其認為一審判決正確，請求二審予以維持。 唐解祥向一審法院起訴請求：1.判令同仁醫院賠償其醫療費人民幣（以下幣種相同）41016.46元、誤工費93840元、營養費1407元、護理費4692元、交通費5000元、殘疾賠償金438510元、鑒定費8900元、精神損害撫慰金50000元。 一審法院認定事實：2013年4月22日，唐解祥因高處摔后至上海市長寧區中心醫院（現名為同仁醫院）外科急診。診斷頭部外傷。予清創縫合。后至骨科。查體頭部裂傷清創縫合，左肩壓痛（＋），左手肌力ＩＶ級，感覺麻木。頸正側位檢查示頸椎及附件未見明顯骨折征象。診斷頸椎損傷。予甘露醇、地塞米松等靜滴。建議若有手部麻木加重等癥狀即時就診，必要時頸椎ＭＲ片。同年4月24日，唐解祥復診，主訴左手麻木無力。予肌電圖檢查示考慮左側正中神經運動軸索損害可能。診斷頸部損傷、正中神經損害。處理休息制動、保暖熱敷，頸圍保護固定，建議ＭＲ，門診隨訪。并予腺苷鈷胺片及大活絡膠囊口服。 2013年4月27日，唐解祥因左手無力約六天至復旦大學附屬華山醫院（以下簡稱華山醫院）就診。檢查神清，左手腕肌力4級，左指力肌力2-3級。予彌可保及維生素Ｂ1口服。同年5月7日，肌電圖報告示左側臂叢神經根性嚴重損傷之電生理表現（累及Ｃ8Ｔ1完全，Ｃ7部分）。建議手術。同年5月29日，唐解祥因摔傷致左上肢運動感覺障礙一月余入住華山醫院。入院查體左前臂肌肉萎縮（＋），左手輕度腫脹，左肩肘關節活動未見明顯異常，左腕屈曲活動輕限，背伸活動不能，左手各指屈曲位，主動活動不能，被動活動正常。左前臂外側刺痛覺減退，左手掌背側皮膚感覺減退。入院診斷左臂叢神經損傷（下干）。同年6月1日，臂叢神經ＭＲ平掃示左側Ｃ5-Ｔ1臂叢神經節后段損傷可能。同年6月3日，唐解祥在全麻下行左臂叢神經鎖骨上探查修復＋上臂多組神經移位術。同年6月5日，唐解祥出院。出院診斷左臂叢神經損傷（下干）。 2014年12月29日，復旦大學上海醫學院司法鑒定中心法醫臨床司法鑒定意見：唐解祥不慎摔傷致左臂叢下干神經損傷，遺留一手三個以上手指機能永久完全喪失，已構成六級殘疾。 2015年4月14日，唐解祥因左臂叢神經下干損傷術后兩年，手功能不佳再次入住華山醫院。入院診斷左側臂叢神經損傷術后。肌電圖報告示左前臂正中神經所檢肌募集反應無明顯變化，刺激均可引出ＣＭＡＰ；橈神經所檢肌募集反應增強，刺激ＣＭＡＰ改善；橈淺神經ＳＮＡＰ可引出，但波幅偏低，正中、尺神經ＳＮＡＰ未引出。同年4月16日，行拇對掌功能重建術、尺神經縫合術。同年4月20日，唐解祥出院。出院診斷左側臂叢神經損傷術后（拇對掌不能、尺側感覺障礙）。2019年2月15日，肌電圖報告示左側臂叢下干損傷術后；正中神經前臂段支配肌主動募集反應較前未見明顯變化，刺激引出ＣＭＡＰ較前改善；拇短展肌仍未見明顯早期新生征象；尺神經一尺側屈腕肌：可見少量ＭＵＰ，但刺激引出ＣＭＡＰ波幅仍偏低，小指展肌仍未見明顯早期新生征象；橈神經支配肌主動募集反應較前未見明顯變化，但刺激引出ＣＭＡＰ較前改善。 一審法院就同仁醫院在對唐解祥的診治過程中是否存在醫療過錯，該過錯是否構成醫療損害；若構成醫療損害，其人身醫療損害等級和醫療過錯的責任程度等事項，委托上海市松江區醫學會進行鑒定，上海市松江區醫學會于2019年8月8日出具滬松醫損鑒［2019］011號《醫療損害鑒定意見書》，鑒定意見為：本例不屬于對唐解祥人身的醫療損害；同仁醫院在醫療活動中存在病史書寫不規范、體格檢查欠詳細及溝通告知不充分的不足，但與唐解祥左手功能障礙的人身損害結果不存在因果關系。唐解祥對此鑒定意見提出異議申請重新鑒定。后一審法院依法委托上海市醫學會進行再次鑒定，2020年7月15日，上海市醫學會出具滬醫損鑒［2020］023號《醫療損害鑒定意見書》，其中鑒定分析說明為：1.患者唐解祥2013年4月22日因摔傷至醫方急診，根據查體（頭部裂傷縫合，左肩壓痛陽性，左手肌力ＩＶ級，感覺麻木）、頸正側位攝片（頸椎及附件未見明顯骨折征象），醫方診斷頸椎損傷，予甘露醇、地塞米松等靜滴。并建議若有手部麻木加重等癥狀即時就診，必要時頸椎ＭＲ片。醫方診療符合診療規范。2.2013年4月24日，患者唐解祥至醫方復診，訴左手麻木無力，醫方給予肌電圖檢查提示正中神經損傷。正中神經為臂叢神經的一部分，根據臨床外科臂叢神經損傷的治療原則，未明確神經斷裂的閉合性神經損傷，損傷時間短于三個月或處于恢復期的，酌情給予神經營養、電刺激、推拿等規范化的康復治療。該患者唐解祥為閉合性周圍神經損傷，醫方診斷“頸部損傷、正中神經損害”，給予營養神經、制動、頸圍保護固定等治療，符合診療常規。3.醫方的不足：患者唐解祥肌電圖檢查提示正中神經損傷后，醫方未針對神經損傷進行詳細的體格檢查，未就神經損傷的預后與患者唐解祥進行充分的溝通，但與患者唐解祥現存的左手功能障礙無因果關系。4.患者唐解祥2013年4月24日后未再至醫方診治，2013年4月27日至外院檢查后，繼續給予營養神經治療。一月余后外院行手術治療，一年后進行第二次手術。現患者唐解祥存在的左手功能障礙系自身外傷所致。鑒定意見為：1.本例不屬于對患者唐解祥人身的醫療損害。2.同仁醫院在醫療活動中存在查體不詳細、溝通不足的醫療過錯，但與患者唐解祥左手功能障礙的人身損害結果無因果關系。 一審另查明，唐解祥為市、區兩級醫學會鑒定支付鑒定費共計7000元。 一審審理中，因雙方未能達成一致意見，致本案調解不成。 一審法院認為，公民享有生命健康權。本案系一起醫療侵權責任糾紛，判定同仁醫院承擔醫療損害責任的前提是醫方醫療行為具有過錯且醫療過錯行為與唐解祥人身損害后果之間具有因果關系。由于醫療行為具有相當的專業性，而醫學會的鑒定意見是具有醫學專業知識的人員根據法定程序所作出的，具有比較強的證明力。本案醫療爭議先后經過上海市松江區醫學會、上海市醫學會鑒定，均認為本例醫療爭議不屬于對患者唐解祥人身的醫療損害。參照市醫學會鑒定意見，一審法院認為2013年4月22日，唐解祥就診時，同仁醫院根據查體、頸正側位攝片，診斷唐解祥為頸椎損傷，予甘露醇、地塞米松等靜滴，并建議若有手部麻木加重等癥狀即時就診，必要時頸椎ＭＲ片，同仁醫院診療符合診療規范。2013年4月24日，唐解祥至醫方復診，同仁醫院給予肌電圖檢查提示正中神經損傷，診斷“頸部損傷、正中神經損害”，給予營養神經、制動、頸圍保護固定等治療，符合診療常規。同仁醫院在唐解祥肌電圖檢查提示正中神經損傷后，未針對神經損傷進行詳細的體格檢查，未就神經損傷的預后與唐解祥進行充分的溝通，存在不足，但與唐解祥現存的左手功能障礙無因果關系。現唐解祥存在的左手功能障礙系自身外傷所致。市醫學會出具的鑒定意見已全面考慮唐解祥疾病狀況、同仁醫院的診療行為，其意見客觀、充分，一審法院依法對市醫學會的鑒定意見予以采納。唐解祥主張同仁醫院存在誤診、漏診及延誤治療時機等過錯，然在市醫學會鑒定意見中已指出，唐解祥為閉合性周圍神經損傷，正中神經為臂叢神經一部分，根據臨床外科臂叢神經損傷的治療原則，未明確神經斷裂的閉合性神經損傷，損傷時間短于三個月或處于恢復期的，酌情給予神經營養、電刺激、推拿等規范化的康復治療。唐解祥雖對市醫學會的鑒定意見有異議，但未提供充分證據加以證明，也未提供足以推翻上述鑒定意見的反駁證據，一審法院不予采納。故唐解祥訴請同仁醫院承擔賠償責任，于法無據，一審法院不予支持。對唐解祥的各項訴請，亦不予評判。 然而，上述鑒定意見仍指出同仁醫院存在查體不詳細、溝通不足。故綜合考慮本案情況，一審法院酌定兩級醫學會醫療損害鑒定產生的鑒定費7000元，由唐解祥、同仁醫院各半承擔。 一審法院審理后，依照《中華人民共和國侵權責任法》第五十四條，《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉的解釋》第九十條之規定，判決如下：駁回唐解祥的全部訴訟請求。一審醫療損害鑒定費7000元（唐解祥已預付），由唐解祥負擔3500元，由上海市同仁醫院負擔3500元。一審案件受理費10233.65元，因適用簡易程序，減半收取計5116.83元（唐解祥已預付），由唐解祥負擔。 本院二審期間，雙方當事人未向本院提交新證據。 經審理查明，一審法院認定事實無誤，本院依法予以確認

駁回上訴，維持原判。 二審案件受理費人民幣10233.65元，由上訴人唐解祥負擔。 本判決為終審判決

審判長楊斯空 審判員毛慧芬 審判員鄭衛青 二〇二一年二月二十四日 書記員周勰

2021-04-01