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原告田壽通與被告中國人民健康保險股份有限公司天津分公司（以下簡稱：人民健康保險公司）意外傷害保險合同糾紛一案中，本院立案后，依法適用簡易程序，公開開庭進行了審理。原告田壽通及其委托訴訟代理人劉桐旭，被告人民健康保險公司的委托訴訟代理人張甜、劉燕到庭參加訴訟。本案現已審理終結

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田壽通向本院提出訴訟請求：1、依法判令被告給付原告意外傷害醫療保險金160417.9元；2、本案訴訟費用由被告承擔。事實和理由：2019年12月5日20時34分，原告騎電動車沿旭日路由東向西行駛至旭日路晨暉里供熱站西側時與案外人姜勝偉騎行的電動三輪車發生碰撞，不慎受傷。經天津市濱海新區公安局交通管理分局大港支隊港北大隊出具《道路交通事故認定書》認定原告承擔全部責任，案外人姜勝偉無責任。后被送往天津市濱海新區大港醫院與天津醫院住院治療，共支付醫療費140417.9元。原告2018年12月中旬投保了城鄉居民醫療保險，被告應賠償原告的損失，原告就上述損失申請被告理賠時，被通知不予理賠，故原告起訴。 人民健康保險公司辯稱，方拒付是有事實和法律依據的。理由：被保險人駕駛電動自行車在送外賣時撞到他人駕駛的電動三輪車后受傷。人民健康保險公司承接的保險不屬于商業保險，這個保險是政府的富民項目，是贈送的保險。根據津人社局發（2016）70號文件第14條第三款應當有工傷保險基金承擔的，不在意外傷害保險責任范疇。 本院經審理認定事實如下：2019年12月5日20時34分，原告騎電動車沿旭日路由東向西行駛至旭日路晨暉里供熱站西側時與案外人姜勝偉騎行的電動三輪車發生碰撞，不慎受傷。經天津市濱海新區公安局交通管理分局大港支隊港北大隊出具《道路交通事故認定書》認定原告承擔全部責任，案外人姜勝偉無責任。后原告被送往天津市濱海新區大港醫院與天津醫院住院治療，共支付醫療費140417.9元。原告系被告承保的天津市基本醫療保險意外傷害附加保險（以下簡稱意外傷害附加保險）的參保人員，意外傷害附加保險規定第十二條第（一）款規定：意外傷害醫療費給付。參保人因意外傷害，在基本醫療保險定點服務機構發生的符合本市基本醫療保險報銷范圍的醫療費用，按照規定標準給付。第十四條規定：參保人有下列情形之一的，所發生的意外傷害醫療費用，不在保險責任之列：（一）應當由公共衛生負擔的；（二）應當由第三人承擔的；（三）應當由工傷保險基金承擔的；（四）在境外發生意外傷害醫療費用的。經有關部門認定由第三人承擔部分責任的，應由參保人個人承擔部分的醫療費用由意外傷害附加險資金按規定給付。依法應當由第三人負擔的意外傷害醫療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，由意外傷害附加險資金先行支付。先行支付后，受托商業保險機構有權向第三人追償。對于賠付標準，原告主張其因傷害支付醫療費140417.9元以及后期治療需要拆鋼板20000元，故被告應賠付原告160417.9元，被告稱即便原告符合意領取外傷害保險金的條件，6000元以內的按70%的比例賠付，6000元以外的按80%比例賠付，原告在社保系統所顯示的原告意外傷害附加保險金額為50969.7元。原告受傷后向被告申請理賠，被告于2020年7月6日向原告出具不予受理通知書，認定原告不屬于基本醫療保險意外傷害附加險責任范疇。對于原告主張的理賠金額，被告提交了《天津市基本醫療保險意外傷害附加保險結案報告》，該報告記載原告所支出的醫療費中應扣除自費、增負等相關費用合計64462.12元

一、被告中國人民健康保險股份有限公司天津分公司于本判決生效之日起5日內一次性給付原告田壽通保險理賠款50969.7元； 二、駁回原告田壽通的其他訴訟請求。 如未按本判決書指定的期間履行金錢給付義務，應按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定加倍支付遲延履行期間的債務利息。 案件受理費551元，由原告田壽通擔負376元，由被告中國人民健康保險股份有限公司天津分公司擔負175元。 如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于天津市第三中級人民法院

審判員李辰 二〇二一年三月三十一日 書記員劉帆

2021-04-16