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原告聶海源與被告中國人民健康保險股份有限公司天津分公司人身保險合同糾紛一案，本院于2020年1月14日立案后，依法適用簡易程序公開開庭進行了審理。原告委托訴訟代理人屈建愛、被告委托訴訟代理人劉燕、牛晨儀到庭參加了訴訟。此案現已審理終結

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聶海源向本院提出如下訴訟請求：1.請求判令被告支付保險金49427.07元；2.案件受理費被告負擔。事實和理由：2018年1月31日，原告在太平洋集裝箱碼頭工作時不慎受傷，后被送往天津醫院住院治療，共支付醫療費62533.84元，原告2018年投保了城鄉居民醫療保險，被告應賠償原告的損失，原告就上述損失申請被告理賠時，被通知不予理賠，故原告起訴。 中國人民健康保險股份有限公司天津分公司辯稱，經過被告了解及調查，事故發生在2018年1月23日，1月31日原告向被告報案，原告在天津市塘沽區太平洋集裝箱碼頭從貨車上下來的時候因積雪摔倒造成了意外事故。原告在碼頭受傷是在工作過程中受傷的，駕駛的貨車是公司的。原告在該公司工作了大約1年的時間。結合上述情況，原告的情況屬于人社局2016年第70號文第14條第二款規定，應屬于第三人承擔，不屬于被告的理賠范圍，故被告不同意理賠。 本院經審理認定事實如下：2018年1月31日原告在太平洋集裝箱碼頭工作時不慎摔傷，后被送往天津市天津醫院治療，原告支付醫療費54955.69元，2019年10月15日原告在天津市武清區中醫醫院進行二次手術治療，支付醫療費7578.15元。原告系被告承保的天津市基本醫療保險意外傷害附加保險（以下簡稱意外傷害附加保險）的參保人員，意外傷害附加保險規定第十二條第（一）款規定：意外傷害醫療費給付。參保人因意外傷害，在基本醫療保險定點服務機構發生的符合本市基本醫療保險報銷范圍的醫療費用，按照規定標準給付。第十四條規定：參保人有下列情形之一的，所發生的意外傷害醫療費用，不在保險責任之列：（一）應當由公共衛生負擔的；（二）應當由第三人承擔的；（三）應當由工傷保險基金承擔的；（四）在境外發生意外傷害醫療費用的。經有關部門認定由第三人承擔部分責任的，應由參保人個人承擔部分的醫療費用由意外傷害附加險資金按規定給付。依法應當由第三人負擔的意外傷害醫療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，由意外傷害附加險資金先行支付。先行支付后，受托商業保險機構有權向第三人追償。對于賠付標準，雙方均認可6000元以內的按70%的比例賠付，6000元以外的按80%比例賠付。原告受傷后向被告申請理賠，被告于2018年7月23日向原告出具不予受理通知書，認定原告不屬于基本醫療保險意外傷害附加險責任范疇。對于原告主張的理賠金額，被告提交了意外傷害附加險自費、增負、拒付明細表及意外傷害附加保險疾病明細表，明細表記載原告所支出的醫療費中應扣除自費、增負等相關費用合計28557.77元

一、中國人民健康保險股份有限公司天津分公司于本判決生效之日起5日內一次性給付聶海源保險理賠款26580.86元； 二、聶海源的其他訴訟請求不予支持。 如未按本判決書指定的期間履行金錢給付義務，應按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定加倍支付遲延履行期間的債務利息。 案件受理費587元，由聶海源擔負355元，中國人民健康保險股份有限公司天津分公司擔負232元。 如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內向本院遞交上訴狀并按對方當事人的人數提交上訴狀副本，上訴于天津市第一中級人民法院

審判員馬平和 二〇二一年二月二十四日 書記員王志華

2021-04-23