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原告李瑛與被告中國人壽保險股份有限公司四川省分公司（以下簡稱中國人壽四川分公司）人身保險合同糾紛一案,本院于2021年1月15日立案受理后,依法適用簡易程序，兩次公開開庭進行了審理。原告李瑛及委托訴訟代理人田靜，被告中國人壽四川分公司的委托訴訟代理人陳文豪到庭參加訴訟，本案現已審理終結

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原告李瑛向本院提出如下訴訟請求：1.判令被告賠付原告在保險合同有效期內產生的醫藥費共計234491元；2.判決本案訴訟費用由被告承擔。案件審理過程中，原告李瑛將第一項訴訟請求變更為“判令被告賠付原告在保險合同有效期內產生的醫藥費共計262633元”。事實和理由：2017年4月15日，原告李瑛購買被告中國人壽四川分公司“國壽康悅醫療保險”（Ａ款），保險金額為600000元，保險期間為2017年4月15日至2018年4月15日。后該合同經2018年4月15日到2019年4月14日續保后于2019年4月15日升級為“國壽如Ｅ康悅百萬醫療保險（Ａ款）”，保險金額為2050000元，保險期間為2019年4月15日至2020年4月14日，后續保至2021年4月14日。在保險合同有效期內，原告因身體不適經四川大學華西醫院、成都市第三人民醫院治療，被診斷為淋巴癌，出院后遵照醫囑隨時住院或者門診復查，在治療中產生醫療費。原告在就該費用向被告主張索賠時，被告一直不予理賠。原告為維護自身合法權益，特具文起訴，望依法裁決。 被告中國人壽四川分公司辯稱，1.原告在2017年4月15日到2019年4月14日之間購買的國壽康悅醫療保險Ａ款已經在2019年4月15日停售了，現在原告所持的保險合同是一份新的保險產品，舊的保險和新的保險之間不是一個升級的過程，兩個保險合同是不同的約定，沒有升級的關系；2.原告主張的醫療費不屬于保險合同約定的保險責任范圍，原告提供的票據是去普通藥房購買的藥物，原告未在合同約定的二級以上（含二級）醫院進行治療并購買藥物，被告不應支付該部分費用。希望法院駁回原告的訴訟請求。 本院經審理查明事實如下： 2017年4月15日，投保人李瑛在中國人壽四川分公司處投保國壽康悅醫療保險（Ａ款），被保險人李瑛，合同號為2017-510126-942-65002897-7，保險金額為600000元，保險期間為2017年4月15日至2018年4月14日，后該保險續保至2019年4月14日。保險合同利益條款第三條約定，本合同的保險期間為一年，除另有約定外，自本合同生效之日起至約定終止日二十四時止。投保人可于保險期間屆滿之前或在本合同約定的交費寬限期內，經本公司同意后，向本公司交付續保保險費，本合同于保險期間屆滿的次日起延續有效一年。本合同可按上述方式續保至被保險人年滿八十周歲后的第一個年生效對應日。第四條保險責任中載明，一、住院醫療費用保險金。被保險人遭受意外傷害或在本合同生效六十日內（按本合同約定續保的，不受六十日的限制）后因疾病在二級以上（含二級）醫院（不含特需、國際醫療部、外賓病房、干部病房、ＶＩＰ病房）或本公司認可的其他醫療機構住院治療的，對于被保險人每次住院自住院之日起實際發生并支付的醫療必需且合理的本合同約定的住院費用，本公司按照本合同醫療保險金計算方法的約定給付住院醫療費用保險金。本合同約定的住院費用，指被保險人在住院期間實際發生的藥品費、住院手術費、床位費、膳食費和其他費用之和。二、特殊門診醫療費用保險金，被保險人遭受意外傷害或在本合同生效六十日（按本合同約定續保的，不受六十日的限制）后因疾病在二級以上（含二級）醫院（不含特需和國際醫療部）或本公司認可的其他醫療機構以門診方式接受惡性腫瘤放射治療、惡性腫瘤靜脈注射化學治療、血液透析、腹膜透析或腎移植術后抗排異治療的，對每次門診實際發生并支付的醫療必需且合理的本合同約定的特殊門診治療費用，本公司按照本合同醫療保險金計算方法的約定給付特殊門診醫療費用保險金。第十四條釋義中約定，藥品費是指根據醫生處方使用的具有國家藥品監督管理部門核發的藥品批準文號或者進口藥品注冊證書、醫藥產品注冊證書的國產或進口藥品。 因國壽康悅醫療保險（Ａ款）產品停售，中國人壽四川分公司告知李瑛轉投國壽如Ｅ康悅百萬醫療保險（Ａ款），2019年3月28日，李瑛的丈夫裴昌暉在中國人壽四川分公司處投保國壽如Ｅ康悅百萬醫療保險（Ａ款）保險，被保險人李瑛，合同號為2019-510126-982-65018888-4，保險金額為2050000元，保險期間為2019年4月15日至2020年4月14日。后該保險續保至2021年4月14日。保單資料中特別約定：本保險合同為原［國壽康悅醫療保險（Ａ款）2017510126942650028977］轉保產品。保險合同利益條款第三條約定，本合同的保險期間為一年，除另有約定外，自本合同生效之日起至約定終止日二十四時止。投保人可于保險期間屆滿之前或在本合同約定的交費寬限期內，對其第一次續保的，經本公司審核同意后，向本公司交付續保保險費，本合同于保險期間屆滿的次日起延續有效一年；對于通過本公司第一次續保審核的，后續續保時本公司不會因被保險人的健康狀況變化而終止被保險人續保，投保人向本公司交付續保保險費，本合同于保險期間屆滿的次日起延續有效一年。本合同可按上述方式續保至被保險人年滿八十周歲后的第一個年生效對應日。第四條保險責任中載明，被告承擔以下保險責任：一、一般醫療費用保險金，1.住院醫療費用保險金，被保險人遭受意外傷害或在本合同生效三十日（按本合同約定續保的，不受三十日的限制）后因疾病在二級以上（含二級）公立醫院的普通部（不含特需、國際醫療部等）或本公司認可的其他醫療機構住院治療的，對于被保險人每次住院自住院之日起實際發生并支付的醫療必需且合理的本合同約定的住院費用。住院費用指被保險人在住院期間實際發生的藥品費、住院手術費、床位費、膳食費和其他費用之和；2.特殊門診醫療費用保險金，被保險人遭受意外傷害或在本合同生效三十日（按本合同約定續保的，不受三十日的限制）后因疾病在二級以上（含二級）公立醫院的普通部（不含特需和國際醫療部）或本公司認可的其他醫療機構以門診方式接受惡性腫瘤放射治療、惡性腫瘤靜脈注射化學治療、腫瘤免疫療法、腫瘤內分泌療法、腫瘤靶向療法、血液透析、腹膜透析或腎移植術后抗排異治療的，對其每次門診實際發生并支付的醫療必需且合理的特殊門診醫療費用；3.住院前后門（急）診醫療費用保險金，被保險人遭受意外傷害或在本合同生效三十日后因疾病在二級以上（含二級）公立醫院的普通部（不含特需和國際醫療部）或本公司認可的其他醫療機構住院治療的，被保險人在與住院相同的醫院因與該次住院相同的原因在該次住院前七日內（含住院當日）以及出院后七日內（含出院當日）所實際發生并支付的醫療必需且合理的門（急）診醫療費用；4.門診手術醫療費用保險金，被保險人遭受意外傷害或在本合同生效三十日后因疾病在二級以上（含二級）公立醫院的普通部（不含特需和國際醫療部）或本公司認可的其他醫療機構接受門診手術治療的，每次門診手術實際發生并支付的醫療必需且合理的門診手術醫療費用...；第十四條釋義中約定，藥品費是指根據醫生開具的處方在醫院藥房購買的具有國家藥品監督管理部門核發的藥品批準文號或者進口藥品注冊證書、醫藥產品注冊證書的國產或進口藥品。 2018年11月12日，李瑛因病在成都市第三人民醫院治療，經診斷為ＡＬＫ陽性間變大細胞性淋巴瘤ＴＶＢ期，于2018年11月12日至2018年12月14日在成都市第三人民醫院住院治療，因治療需要，遵醫囑后李瑛分別于2018年11月13日、11月28日、12月10日前往四川省華安堂藥業零售連鎖有限公司購買人血白蛋白共6盒，支出藥費2740元；于2018年11月15日、19日、27日前往四川大學華西醫院檢查，產生檢查費7686元；于2018年11月28日前往四川省人民醫院友誼醫院檢查，產生檢查費9800元；于2018年11月28日前往成都康德樂大藥房有限公司購買鹽酸多柔比星脂質體注射液3支，支出藥費14655元；于2018年12月14日前往四川華西康圣達醫學檢驗有限公司檢查，產生檢查費3150元。經核算，上述住院醫療費用共計38031元。 由于腫瘤化療，李瑛于2018年12月21日，按照成都市第三人民醫院住院開具的處方，前往成都康德樂大藥房有限公司購買鹽酸多柔比星脂質體注射液2支，支出藥費9770元；于2019年4月12日，按照四川省人民醫院開具的處方，前往藥房購買西達本胺片1盒，經社保報銷后個人支出藥費為2772元，上述費用為特殊門診醫療費用，共計12542元。 2019年5月9日至2019年5月15日期間，李瑛在成都市第三人民醫院住院治療，于2019年5月14日前往四川省晟德藥房有限公司購買克唑替尼膠囊1盒，產生住院醫療費用15600元。 此外，李瑛多次在成都市第三人民醫院和中國人民解放軍西部戰區總醫院治療，因腫瘤靶向療法的需要，遵醫囑后分別于2019年4月15日、7月16日、12月24日、2020年1月21日前往四川省晟德藥房有限公司購買克唑替尼膠囊4盒，支出藥費62400元；于2019年7月30日、31日前往四川新生命干細胞科技股份有限公司檢查，產生檢查費12400元；于2019年8月21日前往天津思派大藥房有限公司購買卡莫司汀注射液2盒，支出藥費10100元；于2019年8月22日前往成都京衛康大藥房有限公司購買注射用鹽酸美法侖4支，支出藥費35400元；于2020年2月20日、3月1日、3月28日、5月28日、7月23日前往四川省晟德藥房有限公司購買鹽酸阿來替尼膠囊5盒，支出藥費76160元，上述費用為特殊門診醫療費用，共計196460元。 綜上，李瑛因治療案涉腫瘤，而產生化療、靶向療法等住院醫療費用以及特殊門診醫療費用共計262633元，其中，國壽康悅醫療保險（Ａ款）承保期間發生的住院醫療費總計為38031元，特殊門診醫療費12542元；國壽如Ｅ康悅百萬醫療保險（Ａ款）承保期間產生的住院醫療費為15600元，特殊門診醫療費用196460元。 另查明，成都市第三人民醫院分別于2018年11月19日向李瑛出具處方箋載明：（其外出檢測項目為）左頸部淋巴結病理檢查、ＩＧＨ基因重排、ＩＧＫ基因重排、原位ＦＩＳＨ雜交；2018年11月28日出具處方箋載明：（其外購藥品為）鹽酸多柔比星脂質體注射液3支、全身ＰＥＴ-ＣＴ檢查、20%人血白蛋白4瓶；2018年12月21日出具處方箋載明：（其外購藥品為）鹽酸多柔比星脂質體注射液3支；2019年4月15日出具處方箋載明：（其外購藥品為）克唑替尼膠囊1盒；2019年5月14日出具處方箋載明：（其外購藥品為）克唑替尼膠囊1盒；2019年12月29日出具處方箋載明：（其外購藥品為）克唑替尼膠囊1盒；2020年1月21日出具處方箋載明：（其外購藥品為）克唑替尼膠囊1盒。中國人民解放軍西部戰區總醫院于2019年7月16日出具處方箋載明：（其外購藥品為）克唑替尼膠囊1盒；2019年7月30日血液科主任蘇毅出具證明：因醫院無凍存干細胞相關設備，故委托第三方機構（臍血庫）凍存干細胞；2019年8月21日出具處方箋載明：（其外購藥品為）卡莫司汀注射液2盒；2019年8月27日補充出具處方箋載明：（其外購藥品為）注射用鹽酸美法侖4支；2020年2月20日出具處方箋載明：（其外購藥品為）鹽酸阿來替尼膠囊1盒；2020年3月1日出具處方箋載明：（其外購藥品為）鹽酸阿來替尼膠囊1盒；2020年3月28日出具處方箋載明：（其外購藥品為）鹽酸阿來替尼膠囊1盒；2020年5月28日出具處方箋載明：（其外購藥品為）鹽酸阿來替尼膠囊1盒；2020年7月23日出具處方箋載明：（其外購藥品為）鹽酸阿來替尼膠囊1盒。 四川省人民醫院于2019年4月12日出具成都市重特大疾病醫療保險特藥專用處方箋載明：（其外購藥品為）西達本胺1盒。 以上事實有當事人身份信息、《國壽康悅醫療保險（Ａ款）》《國壽如Ｅ康悅百萬醫療保險（Ａ款）》、續保交費憑證、出院記錄（2份）、出院證明書（4份）、成都市第三人民醫院處方箋及關聯醫療票據、中國人民解放軍西部戰區總醫院處方箋及關聯醫療票據、四川省人民醫院處方箋及關聯醫療票據、四川新生命干細胞科技股份有限公司出具的發票及當事人當庭陳述等證據在卷佐證。對李瑛提交的由肖蓉醫生簽發的成都市重特大疾病醫療保險特藥專用處方箋載明的西達本胺1盒，結合國藥集團西南醫藥有限公司武侯區武興四路藥店開具的購買1盒西達本胺片的金額，以及當事人的陳述，能夠形成完整的證據鏈條，證明李瑛因治療案涉腫瘤依據四川省人民醫院的肖蓉醫生開具處方箋而購買了西達本胺1盒，花費9240元，對該證據予以采信。對于血液科主任蘇毅出具的證明以及四川新生命干細胞科技股份有限公司出具的凍存干細胞發票，結合李瑛腫瘤治療的特殊性，就診醫院無凍存干細胞相關設備且該支出系治療過程中必要合理的項目，本院對該證據予以采信

中國人壽保險股份有限公司四川省分公司在本判決生效之日起十日內賠付李瑛醫療費262633元； 若未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。 案件受理費5238元，減半收取計2619元，由中國人壽保險股份有限公司四川省分公司承擔。 如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于四川省成都市中級人民法院。 本案判決生效后，負有履行義務的當事人應當依法按期履行。逾期未履行的，權利人申請執行后，人民法院依法對相關當事人采取限制高消費、列入失信名單、罰款、拘留等措施，構成犯罪的，依法追究刑事責任

審判員張洪亮 二〇二一年三月三十一日 書記員張艷

2021-06-09