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上訴人中國人壽保險股份有限公司四川省分公司（以下簡稱人壽保險四川公司）因與被上訴人張月禮意外傷害保險合同糾紛一案，不服河南省清豐縣人民法院（以下簡稱一審法院）（2021）豫0922民初1230號民事判決，向本院提起上訴。本院于2021年5月27日立案后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。上訴人人壽保險四川公司委托訴訟代理人高超，被上訴人張月禮委托訴訟代理人劉戰強、陳雪茹到庭參加訴訟。本案現已審理終結

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人壽保險四川公司上訴請求：請求撤銷一審判決，改判人壽保險四川公司向張月禮支付保險金25229.27元。事實和理由：1．國壽通泰交通團體意外傷害保險（Ａ款）（2017版）對最高保額參照傷殘等級比例計算保險金的約定不屬于免責條款，人壽保險四川公司應當支付張月禮傷殘保險金500000元的10%，即50000元；2．張月禮就醫療費部分38386.05元，已經通過濮陽一鳴物流有限公司獲得全額補償，人壽保險四川公司依約不應再向其支付補償醫療保險金。 張月禮辯稱，1．《道路交通事故受傷人員傷殘程度與保險金給付比例表》為格式及免責條款，一審認定正確；2．按照保險合同約定，張月禮沒有就醫療費部分從社會基本醫療、公費醫療中獲得補償或者給付，濮陽一鳴物流有限公司對醫療費僅是臨時墊付，其并非賠償主體，明確表示要求償還，故人壽保險四川公司應當承擔醫療補償保險金。一審認定正確，應予維持。 一審法院認定事實：張月禮系姚利軍雇傭的司機。2019年6月25日，張月禮從豫Ｊ×××××車駕駛室拿東西時踩空摔傷被送往濮陽市中醫醫院治療，診斷為左脛骨平臺骨折、右脛骨遠端、距骨、跟骨骨折、右距骨骨折等，住院53天，花費醫療費38386.05元由濮陽一鳴物流有限公司墊付。2020年5月18日，經濮陽清風法醫臨床司法鑒定所鑒定，張月禮因本次意外事故致左脛骨平臺骨折，依據《人體損傷致殘程度分級》規定，傷殘程度為十級，致右脛骨遠端、距骨、跟骨骨折，傷殘程度為十級。豫Ｊ×××××車的車主為姚利軍，掛靠在濮陽一鳴物流有限公司名下，該車在人壽保險四川公司投保有國壽通泰交通團體意外傷害保險（Ａ款）（2017）、國壽通泰交通團體意外費用補償醫療保險（2017）、國壽附加通泰交通團體意外住院定額給付醫療保險（2017），每人最高保額分別為500000元、40000元、18000元，事故發生在保險期間。前期，張月禮就該事故向濮陽市華龍區人民法院提起訴訟，該院審理后作出（2020）豫0902民初5739號民事判決書認定張月禮因本次事故的傷殘賠償金為75242.13元，并判決人壽保險四川公司賠償張月禮30070.73元。人壽保險四川公司已履行完畢。庭審中，人壽保險四川公司提交了上述三種保險的空白保險條款，并主張國壽通泰交通團體意外傷害保險（Ａ款）（2017）的最高保額按照保險條款“附表1”的計算方式計算為50000元，即保單每人最高保額500000元乘以張月禮傷殘等級對應比例10%。張月禮對該計算方式及保險條款內容不予認可，人壽保險四川公司也未提交其他證據證明對上述條款內容予以了提示說明。上述事實，有保險單、濮陽市中醫院醫療發票、濮陽市華龍區人民法院（2020）豫0902民初5739號民事判決書、國壽通泰交通團體意外傷害保險（Ａ款）（2017）、國壽附加通泰交通團體意外費用補償醫療保險（2017版）、國壽附加通泰交通團體意外住院定額給付醫療保險（2017版）條款及庭審筆錄等在卷予以證實，并已經質證可作為一審定案依據。 一審法院認為，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第九條規定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為“免除保險人責任的條款”。本案中，國壽通泰交通團體意外傷害保險（Ａ款）（2017版）對每人最高保額參照傷殘等級比例計算的約定屬于“免除保險人責任的條款”，應當依法履行提示說明義務，現有證據不足以證明人壽保險四川公司就該免責條款向投保人履行了提示說明義務，故該條款不能成為保險合同內容。其次，國壽通泰交通團體意外傷害保險（Ａ款）（2017版）保險單中列明每人最高保額為500000元，而對應保險條款中又約定參照傷殘等級比例計算為50000元，兩者約定不一導致每人最高保額約定不明且相差巨大，應作出對人壽保險四川公司的不利解釋即認定每人最高保額為500000元。張月禮請求的傷殘賠償金45171.4元，參照張月禮傷情認定其傷殘賠償金額75242.13元，未超出保險單每人最高保額500000元，一審法院予以支持。補償醫療保險金38386.05元，有張月禮提交的醫療費用票據為證，該費用雖由濮陽一鳴物流有限公司墊付但并非張月禮已經實際獲得了賠償或補償，人壽保險四川公司辯稱不予賠償缺乏依據，一審法院不予采信。定額給付保險金5300元，人壽保險四川公司不持異議，一審法院予以認定。綜上，張月禮上訴損失共計118928.18元，扣除人壽保險四川公司已賠付的30070.73元，剩余損失88857.45元。依照《中華人民共和國保險法》第十條、第十七條、第十九條、第三十條，最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第九條、第十一條、第十三條之規定，一審判決如下：中國人壽保險股份有限公司四川省分公司于判決生效后十日內支付張月禮賠償金88857.45元。如果未按判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。一審案件受理費減半收取1025元，由人壽保險四川公司負擔。 本院二審期間，當事人均未提交新證據。本院查明事實與一審認定一致

駁回上訴，維持原判。 二審案件受理費2050元，由中國人壽保險股份有限公司四川省分公司負擔。 本判決為終審判決

審判長蘇章臣 審判員張慧勇 審判員李光勝 二〇二一年六月八日 書記員高嘉潞

2021-08-02