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上訴人中國太平洋財產保險股份有限公司湘潭中心支公司（以下簡稱“太平洋保險湘潭支公司”）因與被上訴人湖南盈達電力建設有限公司（以下簡稱“盈達公司”）人身保險合同糾紛一案，不服湖南省湘潭市岳塘區人民法院（2020）湘0304民初3575號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結

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太平洋保險湘潭支公司上訴請求：一、撤銷原判，改判上訴人不承擔賠償責任或發回重審。二、判令被上訴人承擔一、二審訴訟費。事實與理由：一、上訴人與被上訴人之間不存在保險合同關系，一審法院將上訴人列為被告進而判決上訴人承擔責任存在主體錯誤。被上訴人是投保人，不是被保險人，也不是保單的受益人，肖國良才是人身意外險的被保險人和受益人。根據法律的規定，意外險的賠償屬于肖國良個人受益，該人身損害賠償款權益不能轉讓。無論被上訴人是基于雇主損害賠償還是工傷賠償，被上訴人對肖國良的意外險保險理賠款都不具有保險利益。二、保險條款對于傷殘定殘標準及如何賠付約定得非常明確，并在重要條款上有黑字加粗，一審直接以格式合同否認雙方之間的約定錯誤。三、傷者的傷殘等級是參照《人體損傷致殘程度分級》標準確定為九級傷殘，被上訴人賠償的殘疾賠償金是按該傷殘等級計算的。而上訴人與被上訴人簽訂的保險合同約定，傷者的殘疾賠償應當按《人身保險傷殘評定標準》（中保協發﹝2013﹞88號）進行定殘賠付。四、傷者肖國良的傷情為胸椎骨折，根據《人身保險傷殘評定標準》（中保協發﹝2013﹞88號）的標準不構成傷殘。五、上訴人已向一審法院提出了再次鑒定申請，因被上訴人及傷者肖國良不配合，導致無法按《人身保險傷殘評定標準》（中保協發﹝2013﹞88號）出具鑒定結果，應由被上訴人承擔舉證不能的后果。 盈達公司辯稱：一審認定事實清楚，適用法律正確，上訴人的上訴請求不成立。一、按照保險法的相關規定，受益人可以將保險金請求權轉讓給第三人，盈達公司已經賠償受益人肖國良，所以盈達公司是本案的適格主體。二、肖國良的傷情經過兩次鑒定，湖南省瀏陽市人民法院委托湖南省芙蓉司法鑒定中心重新鑒定，保險公司也參與了鑒定。肖國良的傷殘是真實的，標準也是符合法律規定的，請求二審維持一審判決。 盈達公司一審訴訟請求：1、判令被告支付原告保險金163201.89元；2、判令被告承擔本案訴訟費。 一審法院認定，2019年4月11日，盈達公司在太平洋保險湘潭支公司處購買了建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險（2013）附加意外傷害醫療保險（2013版）（保單號：ＡＣ××××）。保險合同約定：建筑工程施工人員團體人身意外傷害基本保障每人保額為500000元，意外醫療每人保額為50000元（意外醫療保障：每人每次事故扣除100元免賠額后按80%比例給付）。2019年10月27日，盈達公司員工肖國良在瀏陽達滸110ＫＶ35ＫＶ送出工程項目工地拆除鐵塔時被落下的塔材砸傷背部。盈達公司為此支付醫藥費12344.39元。2020年7月9日，經湖南省瀏陽市人民法院組織調解，盈達公司與肖國良達成了調解協議，盈達公司賠償肖國良醫療費、護理費、殘疾賠償金、交通費、住院伙食補助費等共計150857.5元，并已支付到位，同時協議中約定肖國良配合盈達公司辦理保險理賠手續，保險理賠款全部歸盈達公司所有。同日，肖國良出具了委托支付申請，同意保險公司將醫療費用賠償款、傷殘賠償款支付給盈達公司。該事故發生在保險有效期間，事故發生后，應太平洋保險湘潭支公司的要求，盈達公司提交了該保險合同理賠所需的全部資料。太平洋保險湘潭支公司審查后，至今未向盈達公司理賠，也未向盈達公司出具書面拒賠通知書，盈達公司遂訴至法院。 一審法院認為，本案是人身保險合同糾紛。盈達公司作為投保人，在太平洋保險湘潭支公司處為其公司工人投保了人身保險，該保險合同系雙方真實意思表示，且不違反法律規定，合法有效。盈達公司履行了繳費義務，太平洋保險湘潭支公司應當按約履行理賠義務。因本案被保險人及受益人系肖國良，盈達公司在賠償肖國良后，肖國良將保險理賠請求權轉讓給了盈達公司，盈達公司因此取得訴訟主體資格，該權利轉讓并不違反法律規定，符合《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（三）》第十三條“保險事故發生后，受益人將與本次保險事故相對應的全部或者部分保險金請求權轉讓給第三人，當事人主張該轉讓行為有效的，人民法院應予支持，但根據合同性質、當事人約定或者法律規定不得轉讓的除外”。故對太平洋保險湘潭支公司關于原告主體不適格的辯護意見不予采納。瀏陽市人民法院委托湖南省芙蓉司法鑒定中心對肖國良作出傷殘等級鑒定，肖國良傷殘程度為九級，該鑒定程序合法，應當予以認定，太平洋保險湘潭支公司辯稱應按照保險合同約定的《人身保險傷殘評定標準》（中保協發﹝2013﹞88號）進行定殘賠付，被告所提供的是格式條款，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容，如若按《人身保險傷殘評定標準》（中保協發﹝2013﹞88號）進行鑒定，相當于減輕或免除了保險人部分責任，而被告未舉證證明其已向原告說明合同內容，亦未在保單中提示說明，且格式條款中并未約定要按《人身保險傷殘評定標準》（中保協發﹝2013﹞88號）進行鑒定，故對太平洋保險湘潭支公司該抗辯理由不予采納。綜上，按照保險合同約定的傷殘賠償標準，太平洋保險湘潭支公司應理賠金額為109795.51元（500000元×20%＋（12344.39元-100元）×80%）。依照《中華人民共和國合同法》第六十條、《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條，《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（三）》第十三條之規定，判決：一、中國太平洋財產保險股份有限公司湘潭中心支公司于本判決生效之日起五日內一次性向湖南盈達電力建設有限公司支付保險理賠款109795.51元;二、駁回湖南盈達電力建設有限公司的其他訴訟請求。如果未按本判決指定的期限履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費3560元，減半收取計1780元，由湖南盈達電力建設有限公司負擔530元，中國太平洋財產保險股份有限公司湘潭中心支公司負擔1250元。 二審期間，雙方均未向本院提交新的證據。 經審理查明，案涉人身意外傷害保險條款第二部分，第十條第一項基本保障第2點關于殘疾保險責任的條款約定，被保險人自意外傷害發生之日起180日內以該次意外傷害為直接原因致本保險合同所附《人身保險傷殘評定標準》（中保協發﹝2013﹞88號）所列殘疾之一的，保險人按本保險合同所載的該被保險人意外保險金額及該項殘疾所對應的給付比例給付殘疾保險金。如被保險人的殘疾程度不在所附《人身保險傷殘評定標準》之列，保險人不承擔給付殘疾保險金責任。“如被保險人的殘疾程度不在所附《人身保險傷殘評定標準》之列，保險人不承擔給付殘疾保險金責任”字樣以加黑加大的字體標注。案涉保險合同附有《人身保險傷殘評定標準》（行業標準）（中保協發﹝2013﹞88號）的具體內容。 2019年4月11日盈達公司在保險承保信息表中的特殊約定及投保人聲明處蓋章，投保人聲明第1條載明，本投保人已經收悉并仔細閱讀保險條款，尤其是加黑突出標注的、免除保險人責任的條款內容。保險公司業務人員已就本合同所涉及的所有免除保險人責任條款的概念、內容及其法律后果向本投保人做出了通俗的、本投保人能夠理解的解釋和明確說明，本投保人對其真實含義和法律后果完全理解，沒有異議，特簽字、蓋章予以確認并申請投保。 2020年6月8日，湖南省芙蓉司法鑒定中心對受傷工人肖國良的傷情出具鑒定意見，認定被鑒定人肖國良第5、8胸骨椎壓縮性骨折，根據《人體損傷致殘程度分級》5.9.6.20，致殘程度為九級。經本院查閱《人身保險傷殘評定標準》（行業標準）（中保協發﹝2013﹞88號），該傷情未被列入《人身保險傷殘評定標準》（行業標準）（中保協發﹝2013﹞88號）的殘疾分類。 太平洋保險湘潭支公司一審提出重新鑒定申請，要求按合同約定的《人身保險傷殘評定標準》（中保協發﹝2013﹞88號）對肖國良的傷殘等級進行評定，因肖國良未按時到鑒定機構進行鑒定，致使鑒定無法進行，被鑒定機構退回委托。 除此之外，原審認定的其他事實清楚，證據確實充分，本院予以確認

一、維持湖南省湘潭市岳塘區人民法院（2020）湘0304民初3575號民事判決第二項； 二、變更湖南省湘潭市岳塘區人民法院（2020）湘0304民初3575號民事判決第一項為：中國太平洋財產保險股份有限公司湘潭中心支公司于本判決生效之日起五日內一次性向湖南盈達電力建設有限公司支付保險理賠款9795.51元。 如未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。 一審案件受理費1780元，由上訴人中國太平洋財產保險股份有限公司湘潭中心支公司負擔107元，被上訴人湖南盈達電力建設有限公司負擔1673元；二審案件受理費3560元，由上訴人中國太平洋財產保險股份有限公司湘潭中心支公司負擔214元，被上訴人湖南盈達電力建設有限公司負擔3346元。 本判決為終審判決

審判長譚偉 審判員曾波毅 審判員田晴 二〇二一年四月二十七日 法官助理王芳 書記員譚茜

2021-08-19