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上訴人李某因與被上訴人中國人壽保險股份有限公司四川省分公司（以下簡稱人壽保險四川分公司）人壽保險合同糾紛一案，不服四川自由貿易試驗區人民法院（2021）川0193民初3490號民事判決，向本院提起上訴。本院于2021年7月5日立案受理后，依法組成合議庭進行了審理。本案現已審理終結

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李某上訴請求：1.撤銷原審判決，改判支持李某的訴訟請求；2.人壽保險四川分公司承擔本案訴訟費。事實與理由：1.一審判決忽略本案保險合同是通過電話訂立的事實，因此認定李某簽署《分紅保險聲明書》《人身保險投保提示書》有悖于事實，該兩份書證上簽名非李某本人所簽，人壽保險四川分公司偽造虛假證據，違背誠信，惡意嚴重。2.一審判決認定案涉爭議條款具有法律效力，屬于認定事實錯誤且適用法律錯誤。人壽保險四川分公司證明其已采取合理方式提示對方的證據僅為兩份書證，《人身保險投保提示書》非李某簽署，《電話銷售專用投保單》雖確系李某所簽，但簽字日期是2013年6月29日，是雙方保險合同成立后補簽的（一審判決認定雙方保險合同成立日期是2013年6月25日），投保單系郵寄給李某簽署的，簽署時人壽保險四川分公司并未對李某予以任何提示和解釋；同時，人壽保險四川分公司進提供了保險合同訂立后的回訪錄音，而未提供銷售錄音，銷售時人壽保險四川分公司未明確提示和解釋案涉保險合同中的免責條款。并且，合理方式應指通過提示足以引起投保人注意的方式，比如最常見的方式是在合同條例或其他文件中用不同的字體、加粗加黑來區分，《人身保險投保提示書》是李某收到郵件后在郵遞人員匆忙催促下按既定內容抄寫的，聲明內容是保險人事先設定的，并未提及復效一年等待期的問題。此外，一審判決認定《健康保險管理辦法》對于等待期不得超過180天的規定不適用于本案是適用法律錯誤，《健康保險管理辦法》的該規定是對嚴重損害投保人利益的亂象的更正，符合立法法第九十三條“但為了更好地保護公民、法人和其他組織的權利和利益而作出的特別規定除外”之規定。3.一審判決認定案涉保險合同效力中止的理由不能成立。一審判定認定李某拖欠保費達3個月是計算錯誤，根據交易記錄，2019年8月1日李某向扣繳賬戶轉入600元，當天人壽保險四川分公司扣劃6月份的保費500.2元，即6月的保費拖欠時間從6月26日次日開始計算至7月31日，僅一個月零四天；2019年9月26日，李某向扣繳賬戶存入1100元，用以支付七、八月的保費，7月的保費時間從7月26日次日計算至9月25日，差一日才滿2個月，而人壽保險四川分公司因工作失誤未在9月26日當日扣劃保險費，該責任不應由李某承擔。人壽保險四川分公司在9月28日通過短信通知李某合同效力中止的行為不符合合同約定的中止條件，該通知不能導致保險合同效力中止。 人壽保險四川分公司辯稱，1.根據一審認定的李某簽字確認的投保文書，人壽保險四川分公司對李某的電話回訪，足以證明李某清楚保險合同的約定。2.案涉合同明確約定了對于重大疾病保險金開始承擔責任的時間是合同生效或者最后復效之日起一年后，符合《中華人民共和國保險法》第十四條“保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任”之規定，并未免除或者減輕人壽保險四川分公司的責任，其余意見和一審一致，請求駁回上訴，維持原判。 李某向一審法院起訴請求：1判令人壽保險四川分公司向李某支付保險金人民幣244000元；2.判令人壽保險四川分公司向李某退還已提前支付的2020年11月至2021年6月期間的保險費3501.4元。 一審法院經審理查明以下事實： 一、保險合同簽署情況 2013年6月25日，李某與人壽保險四川分公司成立《保險合同》，合同號為2013-510141-431-30011969-3。1.保險合同內附的《保險單》載明：合同生效日期為2013年6月26日，投保人為李某，繳費方式為年交，繳費日期為每年6月26日，包含主險和附加險。主險為國壽鴻康兩全保險（Ａ款）（分紅險），標準保費4794.6元，附加險為國壽附加鴻康提前給付重大疾病保險（Ａ款），標準保費841.8元。主險和附加險的被保險人均為李某，保險金額均為122000元，保險期間均為20年。2.保險合同內附《個人保險基本條款》約定：（1）第二條約定分期交付保險費的，首期保險費后的年交、半年交、季交或月交保險費的交付日期分別為合同年生效對應日、半年生效對應日、季生效對應日或月生效對應日。投保人未按上述規定日期交付保險費的，自次日起六十日為寬限期間，在寬限期間內發生保險事故，保險公司仍承擔保險責任，超過寬限期間仍未交付保險費的，合同效力自寬限期間屆滿的次日起中止，合同效力中止期間，保險公司不承擔保險責任。（2）第三條約定合同效力中止之日起二年內，投保人可填寫復效申請書，并提供被保險人的健康申明書或二級以上（含二級）醫院出具的體檢報告書，申請恢復合同效力。經保險公司與投保人協商并達成協議，自投保人補交所欠的保險費及利息、借款及利息的次日起，本合同效力恢復。自合同效力中止之日起二年內雙方未達成協議的，保險公司有權解除合同，并向投保人退還本合同的現金價值。3.保險合同內附《國壽鴻康兩全保險（Ａ款）（分紅型）利益條款》約定：第七條責任免除，因下列任何情形之一導致被保險人身故，保險公司不承擔給付保險金的責任：……六、被保險人在合同復效之日起一百八十日內因疾病；……3.保險合同內附《國壽附加鴻康提前給付重大疾病保險（Ａ款）利益條款》約定：（1）第六條重大疾病是指被保險人發生符合以下定義所述條件的疾病、疾病狀態或手術，共計十二種，均為中國保險行業協會制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規范》中列明的疾病。惡性腫瘤是指惡行細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經血管、淋巴管和體腔擴散轉移到身體其他部位的疾病。經病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛生組織《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ＩＣＤ-10）的惡行腫瘤范疇。（2）第七條保險責任載明附加合同保險期間內，被保險人于附加合同生效（或最后復效）之日起一年后，初次發生并經專科醫生明確診斷患附加合同所致的重大疾病（無論一種或多種），保險公司按附加合同的基本保險金額的100%計付重大疾病保險金，附加合同終止。若因意外傷害導致上述情形，不受一年的限制。 2017年12月5日，李某與人壽保險四川分公司成立了合同號為2017-518800-571-01514199-9的《保險合同》。1.合同內附《保險單》載明：投保人李某，合同生效日期為2017年12月6日，交費方式為年交，交費日期為每年的12月6日，險種為國壽鴻康嘉保疾病保險（Ａ款），被保險人為李某，保險金額122000元，保險期間43年，標準保費3794.2元。保險合同內附《國壽鴻康嘉保疾病保險（Ａ款）利益條款》第七條保險責任約定，保險人承擔以下三種保險責任：特定疾病保險金、特定輕癥疾病保險金以及身故保險金。 上述保險合同由李某提供。2013年6月26日，李某在《人身保險投保提示書》尾部方框內簽名，簽名上方記載本人已詳細閱讀并理解保險條款、產品說明書及以上事項。提示書第三記載“請您詳細了解保險合同的條款內容請您不要將保險產品的廣告、公告、招貼花等宣傳材料視同為保險合同，應當要求銷售人員向您提供相關保險產品的條款，請您認真閱讀條款內容，重點關注保險責任、責任免除、投保人及被保險人權利和義務、免賠額或免賠率的計算、申請賠款的手續、退保相關約定、費用扣除、產品期限等內容。您若對條款內容有疑問，可以要求銷售人員進行解釋。” 2013年6月29日，李某在《電話銷售專用投保單》尾部《投保人／被保險人聲明與授權》處簽字，聲明并同意：“保險公司提供的保險單已付保險條款，已對保險合同的條款內容履行了說明義務……” 二、保險費支付情況 人壽保險四川分公司提交的其客服工作人員與李某的回訪錄音記錄客服告向李某確認了如下內容：李某為自己投保國壽鴻康兩全保險（Ａ款）（分紅險）以及附加鴻康提前給付重大疾病保險（Ａ款），選擇10年交費，按月交，主險月交427元，附加險交73.2元，每月共交500.2元。 李某從2013年6月25日起每月向人壽保險四川分公司按月支付主險為國壽鴻康兩全保險（Ａ款）（分紅險）和附加險為國壽附加鴻康提前給付重大疾病保險（Ａ款）的保險費500.2元，2017年7月28日最后一次支付保險費500.2元后未繼續按月交納。2017年10月9日支付500.2元，2018年7月16日支付500.2元，2018年7月26日支付500.2元后恢復繼續按月支付保險費500.2元至2019年1月28日支付保險費500.2元，2019年3月25日支付500.2元，2019年4月25日支付500.2元，2019年6月28日支付500.2元，2019年7月1日支付500.2元，2019年7月24日李某賬戶余額為53.78元，于2019年8月1日從支付寶轉入600元后當日支付保險費500.2元。2019年8月24日李某賬戶余額151.58元。 2019年9月28日，人壽保險四川分公司向李某發送手機短信通知：2張保單由于未及時繳費，合同效力暫時中止，保單尾號9693、9701。保單失效期間保險公司不承擔保險責任，請盡快按照合同效力恢復條款及時辦理相關手續。 李某于2020年1月19日支付3038.22元。2020年1月31日支付500.2元后恢復繼續按月支付保險費至2020年6月28日。 2020年1月20日，人壽保險四川分公司向李某發送手機短信通知：李某女士，保險公司已通過劃賬方式收取國壽鴻康兩全保險（Ａ款）（分紅型）等14筆復效利息等，合計3038.22元。1月17日申請尾號9693的保單復效通知保全服務已處理完畢。 李某還分別于2017年12月5日、2019年12月6日、2020年1月20日支付了國壽鴻康嘉保疾病保險（Ａ款）的保險費3794.2元。 三、罹患疾病情況 2020年10月20日，李某經川北醫學院附屬醫院病理診斷為（左乳包塊旋切物）乳頭狀腫瘤，建議免疫組化染色輔助診斷。2020年10月29日，李某經川北醫學院附屬醫院門診途徑住院治療，《住院病案首頁》記載入院診斷為左側乳腺乳頭狀癌，疾病編碼Ｃ50.900。李某于2020年11月19日出院，《出院證明書》備注內容記載病檢免疫組化示：ＥＲ（強＋，約80%），ＰＲ（中＋，約70%），ＣＫ5／6、ｃａｌｐｏｎｉｎ、Ｐ63均顯示乳頭內肌上皮缺失，Ｋｉ-67（＋、約10%），支持“左乳包塊旋切物”查見碎散乳頭狀癌組織。 四、保險理賠情況 李某患病后向人壽保險四川分公司提出理賠，中國人壽保險股份有限公司南充市分公司以李某在合同生效（或最后復效）之日起一年內出險，事故不屬于約定的責任范圍，不承擔事故保險責任，保險合同繼續有效。 以上事實，有《保險合同》《病理診斷報告單》《住院病案首頁》《入院證》《出院證明》《拒絕給付保險金通知書》、銀行流水等證據以及到庭當事人陳述在卷佐證，一審法院予以確認。 一審法院認為，李某向人壽保險四川分公司先后為本人投保了主險國壽鴻康兩全保險（Ａ款）（分紅險）、附加險國壽附加鴻康提前給付重大疾病保險（Ａ款）以及國壽鴻康嘉保疾病保險（Ａ款）并簽訂了保險合同，約定保險人在被保險人身故、罹患重大疾病以及期滿時給付保險金，雙方形成了合法有效的人壽保險合同關系。 一審法院認為本案爭議焦點是：1.保險條款關于復效之日起一年后發生保險事故才屬于保險人保險責任范圍的約定是否具有法律效力；2.保險合同是否應當復效以及復效是否應當溯及保險合同中止期間；3.人壽保險四川分公司是否應當給付保險金。對此，一審法院評述如下： 一、案涉爭議的保險條款是否具有法律效力。 李某主張本案應當根據《最高人民法院關于適用時間效力的若干規定》第二條規定的有利溯及適用民法典，依據民法典第四百九十六條爭議的保險條款不成為合同內容。一審法院認為，《最高人民法院關于適用時間效力的若干規定》第二條規定：“民法典施行前的法律事實引起的民事糾紛案件，當時的法律、司法解釋有規定，適用當時的法律、司法解釋的規定，但是適用民法典的規定更有利于保護民事主體合法權益，更有利于維護社會和經濟秩序，更有利于弘揚社會主義核心價值觀的除外。”該條款確定了民法典施行前的法律事實引起的民事糾紛案件原則上適用當時的法律、司法解釋的規定，但適用民法典更有利于保護民事主體合法權利、維護社會和經濟秩序、弘揚社會主義核心價值觀的除外。案涉保險合同成立于2013年和2017年，故屬于民事典施行前的法律事實引起的民事糾紛案件。對于是否適用該條款的除外規定，應當結合該解釋具體規定予以確定。該解釋第九條規定“民法典施行前訂立的合同，提供格式條款一方未履行提示或者說明義務，涉及格式條款效力認定的，適用民法典第四百九十六條的規定”。人壽保險四川分公司陳述案涉爭議條款為格式條款，而李某對該條款的法律效力提出異議，因此，案涉爭議條款法律效力的認定應當適用民法典第四百九十六條之規定。 《中華人民共和國民法典》第四百九十六條第二款規定：“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務，致使對方沒有注意或者理解與其有重大利害關系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內容。”案涉爭議條款約定了復效之日起一年內發生保險事故保險人不承擔保險責任，應屬于與李某有重大利害關系的條款，人壽保險四川分公司應當采取合理的方式提示李某注意并按李某要求對條款予以說明。李某提交的保險合同中內附了保險單和保險條款，案涉保險條款已附隨保險單一并由李某收到，案涉爭議條款記載于所附《國壽附加鴻康提前給付重大疾病保險（Ａ款）利益條款》第七條保險責任，李某于2013年6月26日簽署了《人身保險投保提示書》，該提示書第三條明確提示了“請您仔細閱讀條款內容，重點關注保險責任、責任免除”等內容。人壽保險四川分公司已經通過簽署單獨書面提示書的方式履行了提示李某注意的義務。李某于2013年6月29日簽署的《投保單》也確認了人壽保險四川分公司已經履行了說明義務。故李某未提供充分證據反駁人壽保險四川分公司履行了提示或說明義務的事實，應承擔舉證不利的訴訟后果，對李某關于案涉爭議條款不成為合同內容的主張，一審法院不予支持。 李某還主張該條款也違反了《健康保險管理辦法》關于疾病保險產品的等待期不得超過180天的規定，復效后的等待期間不應超過180天。一審法院認為，中國銀行保險監督管理委員會2019年第3號令公布了《健康保險管理辦法》第七十二條規定：“本辦法自2019年12月1日起施行。”而雙方的保險合同成立于2013年。根據《中華人民共和國立法法》第九十三條“法律、行政法規、地方性法規、自治條例和單行條例、規章不溯及既往，但為了更好地保護公民、法人和其他組織的權利和利益而作的特別規定除外”之規定，《健康保險管理辦法》對其溯及力并無特別規定，2019年第3號《健康保險管理辦法》發布前的辦法未要求等待期不得超過180天，故一審法院對李某的主張不予支持。因此，《國壽附加鴻康提前給付重大疾病保險（Ａ款）利益條款》第七條的約定具有法律效力。 二、保險合同是否應當復效及復效是否具有溯及力。 李某認為保險費逾期支付的原因是在李某賬戶余額充足的情況人壽保險四川分公司未主動扣款造成，即便保險費逾期支付，李某也在寬限期內補交了保險費，案涉保險合同的效力不應中止和復效。上述主張是否成立應當結合李某保險費支付情況及合同約定審查。國壽附加鴻康提前給付重大疾病保險的保險合同內附《個人保險基本條款》第二條約定分期交付保險費的，月交保險費的交費日起為月生效對應日，投保人未按規定日期交付保險費的，自次日起60日為寬限期，寬限期內發生保險事故，保險人仍承擔保險責任，超過寬限期仍未交付保險費的，合同效力自寬限期屆滿的次日起中止。結合保險單記載的保險合同生效日期為2013年6月26日，故月交保險費的交費日期為每月26日。從李某提交的銀行交易流水顯示，李某于2017年10月9日支付了9月的保險費后持續6個月斷交保險費，于2018年7月16日補交保險費后，于2019年2月、5月又出現斷交保險費的情形，李某在2019年1月、3月、4月、6月、7月、8月支付了保險費，而2019年7月24日李某的賬戶余額為53.78元已不足以支付7月的保險費，李某于2019年8月1日才向賬戶內轉入600元導致不能在7月26日前進行保險費扣款。自2019年8月1日實際支付保險費時，此時李某已經欠付兩個月的保險費。2019年8月24日李某的賬戶余額僅149.58元，再次低于應交保險費金額導致漏交3個月的保險費。李某關于人壽保險四川分公司單方改變扣費交易習慣和未主動扣款的主張不成立，李某多次欠交保險費且拖欠保險費達3個月，人壽保險四川分公司主張保險合同效力中止符合合同約定。李某事后也基于恢復保險合同效力的目的補交了保險費。因此，保險合同的效力因李某欠交保險費于2019年9月28日發生中止，李某于2020年1月19日補交了保險費3038.22元后，保險合同于2020年1月19日復效。 李某主張補交保險費后保險合同效力的恢復具有溯及力，保險合同效力及于合同中止期間。《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（三）》第八條第三款規定“保險合同自投保人補交保險費之日恢復效力。”根據上述規定，存在復效的情況下，保險合同自李某補交保險費之日恢復效力，其效力不及于中止期間。李某主張保險合同效力中止期間的效力恢復無法律依據，一審法院不予支持。 李某還主張保險合同復效的時間是2020年1月19日，因此應當適用此時已于2019年公布施行的《健康保險管理辦法》確定復效的等待期為180天而非一年。一審法院認為，保險合同約定保險合同恢復效力為復效，是對保險合同效力中止后恢復，因此中止和恢復效力均是針對原保險合同而言，雙方也未重新簽訂新的保險合同，不產生重新成立保險合同的法律效果。根據《中華人民共和國合同法》第六十條第一款“當事人應當按照約定全面履行自己的義務”以及第七十七條第一款“當事人協商一致，可以變更合同”之規定，由于人壽保險四川分公司不同意復效等待期為180天，而李某也未提供證據證明雙方協議變更了保險合同關于復效等待期期限的約定，應當承擔舉證不利的訴訟后果，故對李某主張復效后等待期應為180天，一審法院不予支持。 三、人壽保險四川分公司是否應當給付保險金。 李某未按時交納國壽附加鴻康提前給付重大疾病保險的保險費用導致保險費斷交，發生保險合同效力中止的情形。保險合同效力中止后，李某于2020年1月19日補交了逾期未交部分的保險費用，保險合同自保險費用補齊之日起復效。由于李某主張罹患疾病的時間是2020年10月，距合同復效尚不足1年，不屬于保險合同約定的保險責任期間，人壽保險四川分公司有權拒絕給付保險金。李某還投保了國壽鴻康嘉保疾病保險（Ａ款）并主張人壽保險四川分公司給付該保險的保險金，但是該險種的特定疾病和特定輕癥疾病并未包含李某主張罹患的疾病“左側乳腺乳頭狀癌”，也不屬于該險種的保險責任范圍。因此，對李某主張人壽保險四川分公司給付保險金的訴訟請求，一審法院均不予支持。李某還主張退還已提前支付的2020年11月至2021年6月期間的保險費3501.4元，因案涉保險合同繼續有效，李某按年交的方式提前交納保險費用符合保險合同約定，李某主張退還該筆保險費用，無事實依據，一審法院不予支持。 一審法院依照《中華人民共和國民法典》第四百九十六條第二款，《中華人民共和國立法法》第九十三條，《中華人民共和國合同法》第六十條第一款、第七十七條第一款，《中華人民共和國保險法》第十三條，《最高人民法院關于適用時間效力的若干規定》第二條、第九條，《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（三）》第八條第三款，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款之規定，判決：駁回李某的訴訟請求。一審案件受理費5012元，減半收取計2506元，由李某負擔。 本案二審審理過程中，當事人均未提交新證據。 根據一審在卷證據及二審當事人陳述補充查明： 1.二審訴訟過程中，關于保險金，李某明確僅基于《國壽附加鴻康提前給付重大疾病保險（Ａ款）利益條款》第六條第一項“惡性腫瘤”的約定，主張人壽保險四川分公司給付122000元的保險金。人壽保險四川分公司認可李某所患案涉疾病屬于《國壽附加鴻康提前給付重大疾病保險（Ａ款）利益條款》第六條第一項“惡性腫瘤”的范疇。 2.《國壽鴻康兩全保險（Ａ款）（分紅型）利益條款》《國壽附加鴻康提前給付重大疾病保險（Ａ款）利益條款》第三條第三款均約定：“除另有約定外，本附加合同生效的日期為本公司開始承擔保險責任的日期。” 3.《人身保險投保提示書》共兩頁十六項內容，其中第三項“請您詳細了解保險合同的條款內容”加黑顯示，但該項中“請您不要將保險產品的廣告、公告、招貼花等宣傳材料視同為保險合同，應當要求銷售人員向您提供相關保險產品的條款，請您認真閱讀條款內容，重點關注保險責任、責任免除、投保人及被保險人權利和義務、免賠額或免賠率的計算、申請賠款的手續、退保相關約定、費用扣除、產品期限等內容。您若對條款內容有疑問，可以要求銷售人員進行解釋。”等內容并未加黑；其余每項除標題加黑顯示外，內容也未加黑。 4.2020年6月28日，李某支付2020年6月26日至2021年6月25日的保費5636.4元。 本院二審查明的其余事實與一審查明的一致，本院予以確認。 本院認為，本案的主要爭議焦點為：人壽保險四川分公司應否承擔保險金給付責任。對此

一、撤銷四川自由貿易試驗區人民法院（2021）川0193民初3490號民事判決； 二、中國人壽保險股份有限公司四川省分公司于本判決生效之日起十日內向李某支付保險金122000元； 三、駁回李某的其他訴訟請求。 如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。 一審案件受理費2506元，由中國人壽保險股份有限公司四川省分公司負擔1370元，由李某負擔1136元。二審案件受理費5012元，由中國人壽保險股份有限公司四川省分公司負擔2740元，由李某負擔2272元。 本判決為終審判決。 本案判決生效后，負有履行義務的當事人應當依法按期履行。逾期未履行的，權利人申請執行后，人民法院依法對相關當事人采取限制高消費、列入失信名單、罰款、拘留等措施，構成犯罪的，依法追究刑事責任

審判長黃寅 審判員劉一穎 審判員談光麗 二〇二一年九月二十四日 法官助理黃瑜 書記員何艷

2021-10-11